آنوریسم یا بزرگ شدن شریان بر اثر تضعیف دیواره داخلی آن - علایم، علل، و درمان

• مارکوس مک‎گیل، دکتر سیونگو هان
• ترجمۀ فرهنگ راد

آنوریسم [انیوریزِم] بزرگ شدن شریان بر اثر تضعیف دیواره شریانی است. آنوریسم‌ها اغلب اوقات فاقد علامتند، اما پاره شدن آنها می‎تواند به پیامدهای کشنده منجر شود.
بیشتر آنوریسم‌ها هیچ علامتی ندارند و خطرناک نیستند. در هر حال، در شدیدترین مراحل خود، برخی از آنها پاره می‎شوند، که این اختلال به خونریزی‌های داخلی تهدیدگر زندگی منجر می‎گردد.
CDC هشدار می‎دهد که آنوریسم‌های آئورتیک سالانه مسؤول 25.000 مورد مرگ و میر در سطح ایالات متحد آمریکا هستند.
سالانه در حدود 30.000 مورد پارگی آنوریسم مغزی در ایالات متحد آمریکا رخ می‎دهد. بنا به برآوردهای موجود 40 درصد این موارد به بروز مرگ در طول 24 ساعت منجر می‎شود.

[مطالب این مقال:]
• انواع
• درمان
• علایم
• علل
• تشخیص
• دورنما
• پیشگیری

انواع
آنوریسم‌ها بر مبنای محل شکل‎گیری در بدن طبقه‎بندی می‎شوند. شریان‎های مغز و قلب شایع‎ترین محل‎های بروز موارد جدی آنوریسم هستند.
تودۀ ایجاد شده می‎تواند دو شکل اصلی داشته باشد:
• برآمدگی‎های آنوریسم دوک مانند در تمامی جوانب رگ خونی
• توده‎های آنوریسم کیسه‌مانند فقط در یک سمت
خطر پارگی آنوریسم به ابعاد و اندازۀ تودۀ ایجاد شده بستگی دارد.

آنوریسم آئورتیک
آئورت شریان بزرگی است که در بطن چپ قلب شروع شده و از قفسه سینه و حفره شکم می‎گذرد. قطر آئورت در حالت نرمال بین 2 تا 3 سانتی‎متر است اما در شرایط ابتلاء به آنوریسم ممکن است به بیش از 5 سانتی‎متر برسد.
شایع‎ترین شکل آنوریسم آئورتیک، آنوریسم آئورت شکمی (AAA) است. این نوع آنوریسم در قسمتی از آئورت که از شکم می‎گذرد بروز می‎کند. بدون انجام عمل جراحی نرخ بقاء یک ساله برای AAA بزرگ‎تر از 6 سانتی‎متر 20 درصد است.
AAA می‎تواند به سرعت کشنده ظاهر شود اما آنانی که در مسیر انتقال به بیمارستان زنده می‎مانند در کل 50 درصد شانس بقاء دارند.
با شیوع کمتر آنوریسم آئورت توراسیک (TAA) می‎تواند به بخشی از آئورت که از درون قفسه سینه می‎گذرد آسیب برساند. TAA بدون درمان شانس بقاء 56 درصد را دارد و در پی جراحی این شانس به 85 درصد افزایش می‎یابد. TAA مورد نادر است زیرا فقط 25 درصد آنوریسم‌های آئورتیک در قفسه سینه بروز می‎کنند.

آنوریسم مغزی
آنوریسم‌های شریان‎های تغذیه کننده مغز با خون زیر عنوان آنوریسم داخل جمجمه‎ای شناخته می‎شوند. به علت شکل ظاهری خود، آنها را در عین حال آنوریسم‌های "گیلاسی" نیز می‎نامند.
آنوریسم پاره شده در مغز می‎تواند در طول 24 ساعت به مرگ بیمار منتهی شود. چهل درصد آنوریسم‌های مغز کشنده هستند، و در حدود 66 درصد آنانی که زنده می‎مانند دچار اختلالات مغز و اعصاب یا ناتوانی می‎شوند.
آنوریسم‌های پاره شدۀ مغزی شایع‎ترین علت نوعی استروک موسوم به خونریزی داخلی ساب‎آراکنوئید (SAH) هستند.

آنوریسم محیطی
آنوریسم در عین حال ممکن است در یک شریان محیطی بروز کند. انواع آنوریسم محیطی شامل موارد زیرند:
• آنوریسم پاپلیتئال: این نوع آنوریسم پشت زانو ایجاد می‎شود و شایع‎ترین نوع آنوریسم محیطی است.
• آنوریسم شریان طحال: این نوع آنوریسم در نزدیکی طحال ایجاد می‎شود.
• آنوریسم شریان مزنتریک: این نوع آنوریسم به شریان رسانندۀ خون به روده‎ها صدمه می‎زند.
• آنوریسم شریان فمورال: شریان فمورال در کشاله ران قرار دارد.
• آنوریسم شریان کاروتید: این نوع آنوریسم در گردن ظاهر می‎شود.
• آنوریسم احشایی: این نوعی تودۀ شریانی است که به روده‌ها یا کلیه‎ها خونرسانی می‎کند.
احتمال ترکیدن آنوریسم محیطی در مقایسه با آنوریسم‌های آئورتیک کمتر است.

درمان
تمامی موارد آنوریسم پاره نشده نیاز به درمان فعال ندارند. به هر حال، در صورت پارگی آنوریسم عمل جراحی اورژانسی مورد نیاز است.

گزینه‎های درمانی برای آنوریسم آئورتیک
پزشک ممکن است آنوریسم آئورتیک پاره نشده را در صورت آشکار نبودن علایم مورد پایش قرار دهد. استفاده از دارو و مقیاس‎های پیشگیرانه ممکن است بخشی از درمان محافظه‌کارانه را تشکیل دهند یا ممکن است این درمان‎ها با عمل جراحی همراه شوند.
آنوریسم پاره شده نیاز به عمل جراحی اورژانسی دارد. بدون ترمیم فوری، بیمار شانس کمی برای ادامه زندگی خواهد داشت.
تصمیم‌گیری در مورد عمل جراحی بر روی آنوریسم پاره نشده در آئورت بستگی به شماری از عوامل مربوط به شخص بیمار و ویژگی‎های آنوریسم دارد که عبارتند از:
• سن، سلامت عمومی، بیماری‎های همراه و انتخاب شخص بیمار
• اندازۀ آنوریسم به نسبت محل قرارگیری آن در قفسه سینه یا شکم، و سرعت رشد توده آنوریسم
• وجود درد مزمن در شکم یا ریسک ترومبوآمبولی، چرا که این مورد نیز نیاز به عمل جراحی دارد
تودۀ بزرگ شده یا دارای رشد سریع آنوریسم آئورتیک بیشتر محتمل است که نیاز به جراحی داشته باشد. دو گزینه جراحی در این مورد مطرحند:
• جراحی باز برای یک پیوند سنتتیک یا استنت‎گذاری
• جراحی پیوند استنت اندوواسکولر
در جراحی اندوواسکولر جراح از طریق ایجاد یک شکاف کوچک در نزدیکی کشاله ران به رگ‎های خونی دسترسی ایجاد می‎کند. در جراحی پیوند استنت یک پیوند اندوواسکولر با استفاده از کاتتر از طریق سوراخ مزبور وارد بدن شده و این پیوند سپس برای عایق‎بندی آنوریسم در آئورت جاگذاری می‎شود.
در ترمیم عمل باز AAA، شکاف بزرگی در ناحیۀ شکم بیمار ایجاد می‎شود تا به آئورت دسترسی ایجاد گردد. آنگاه امکان پیوند برای ترمیم آنوریسم وجود خواهد داشت.
جراحی اندوواسکولر برای ترمیم آنوریسم آئورتیک با ریسک‎های زیر همراه است:
• خونریزی در اطراف محل پیوند
• خونریزی پیش از عمل یا پس از آن
• انسداد استنت
• آسیب دیدن عصب، که نتیجۀ آن بروز ضعف، درد یا بی‎حسی در ناحیۀ پا است
• نارسایی کلیه
• کاهش جریان خون به پا، کلیه‎ها یا دیگر دستگاه‎های بدن
• اختلال نعوظ
• ناموفق بودن جراحی که نیاز به عمل مجدد را ضروری می‎سازد
• فرسودگی استنت
برخی از این پیامدها مثل خونریزی اطراف محل پیوند نیاز به جراحی مجدد دارند.

گزینه‎های درمان آنوریسم داخل جمجمه‎ای
در مورد آنوریسم مغزی جراحان فقط هنگامی اقدام به عمل جراحی می‎کنند که خطر بروز پارگی بالا باشد. خطرات بالقوۀ صدمه دیدن مغز بر اثر پیامدهای جراحی بسیار زیاد است.
همانند مورد AAA، احتمال پارگی به اندازه و محل شکل‎گیری آنوریسم بستگی دارد.
به جای انجام عمل جراحی بیمار راهنمایی می‎شود تا ریسک فاکتورهای پارگی آنوریسم مغزی مثل فشار خون را پایش و مدیریت کند.
اگر پارگی آنوریسم داخل جمجمه‌ای نتیجۀ خونریزی ساب‎آراکنوئید باشد، انجام جراحی محتمل است. این وضعیت نوعی اورژانس پزشکی تلقی می‎شود.
این جراحی با هدف بستن محل پارگی شریان به امید پیشگیری از خونریزی مجدد صورت می‎گیرد.

علایم
اغلب آنوریسم‌ها از نظر بالینی "خاموش" محسوب می‎شوند. علایم معمولاً بروز نمی‎کنند مگر اینکه آنوریسم دچار پارگی شود.
در هر حال، آنوریسم پاره نشـده نیز ممکن است باعث مسدود شدن جریان خون به دیگر بافت‎ها شود. آنوریسم‌ها در عین حال می‎توانند لخته‎های خونی ایجاد کنند که سبب ایجاد انسداد در رگ‎های خونی کوچک‎تر می‎شوند. این اختلالی است که زیر عنوان ترومبوآمبولی شناخته می‎شود. ترومبوآمبولی می‏تواند به استروک ایسکمیک یا دیگر عوارض جدی منجر شود.
رشد سریع آنوریسم‎های ناحیۀ شکم گاهی از اوقات با علایمی همراه است. برخی از مردم مبتلاء به آنوریسم‌های ناحیۀ شکم خبر از رنجوری، درد پایین کمر، یا حس وجود ضربان در ناحیۀ شکم خود می‎دهند.
مشابهاً آنوریسم توراسیک می‎توانند به عصـــب‎های مجاور دیگر عروق خونی آسیب برساند و به طور بالقوه باعث سطحی شدن و دشواری‎های تنفس شود و در ناحیۀ فک، قفسه سینه، و قسمت فوقانی پشت درد ایجاد کند.
علایم در عین حال ممکن است بیش از خود آنوریسم به علت ایجاد آن مرتبط باشند. برای مثال، در مورد آنوریسم ناشی از واسکولیت، یا التهاب عروق خون، فرد ممکن است دچار تب، ناخوشی یا کاهش وزن شود.

پیامدها
نخستین نشانۀ یک آنوریسم پیشتر کشف نشده می‎تواند عوارض ناشی از پارگی باشد. علایم گرایشی به آن دارند که بیشتر نتیجۀ پارگی باشند تا خود آنوریسم به تنهایی.
اغلب مردم دچار آنوریسم هیچ‎گونه عوارضی را تجربه نمی‎کنند. در هر حال، در کنار ترومبوآمبولی و پارگی آئورت، عوارض در این موارد عبارتند از:
• درد شدید قفسه سینه یا پشت: این درد ممکن است در پی پارگی یک آنوریسم آئورتیک در قفسه سینه بروز کند.
• آنژین: برخی از انواع آنوریسم می‎توانند به آنژین منتهی شوند، که نوع دیگری از درد قفسه سینه محسوب می‎شود. آنژین می‎تواند باعث ایجاد ایسکمی میوکارد و حمله قلبی شود.
• سردرد ناگهانی شدید: اگر یک آنوریسم مغزی به SAH منتهی شود، علامت اصلی بروز سردرد ناگهانی و شدید است.
پارگی آنوریسم می‎تواند سبب بروز درد، کاهش فشار خون، سریع شدن ضربان قلب و سبکی سر شود. اغلب مردم دچار آنوریسم دچار هیچ‎گونه عارضه‎ای نمی‎شوند.

علل
آنوریسم ممکن است در هر قسمتی از بدن ایجاد شود. فشار خون می‎تواند تورم دیوارۀ شریان‎های ضعیف را تسهیل کند.
برای تأیید اینکه چرا دیوارۀ شریان برای ایجاد آنوریسم تضعیف می‎شود به تحقیق بیشتری نیاز است. برخی آنوریسم‌ها، اگرچه شیوع کمتری دارند، به صورت نوعی نقص شریانی از زمان تولد فرد با او هستند.

قطع آئورت
قطع آئورت یک علت قابل شناسایی آنوریسم آئورتیک محسوب می‎شود. دیوارۀ شریان سه لایه دارد. خون می‎تواند از طریق یک دیوارۀ ضعیف در شریان به بیرون فوران کند و این لایه‎ها را از یکدیگر جدا سازد. خون در مرحلۀ بعد می‎تواند حفرۀ پیرامون قلب را پر کند.
اگر پارگی مزبور در داخلی‌ترین لایۀ دیوارۀ شریان بروز کند، مجاری خون درون دیواره ایجاد شده و آن را تضعیف می‎کنند که این خود باعث افزایش خطر پارگی می‎شود.
مردم دارای قطع آئورت اغلب وجود نوعی درد جانفرسا و مخل را در مورد خود توصیف می‎کنند. این درد می‎تواند همچنان که قطعی آئورت پیشرفت می‎کند ادامه یابد. درد مزبور برای مثال می‎تواند به ناحیۀ پشت سرایت کند.
قطع به تنگنا یا فشردگی منجر می‎شود. تنگنا از بازگشت خون به قلب ممانعت می‎کند. این اختلال زیر عنوان تامپوناد پری‎کاردیال نیز شناخته می‎شود.

ریسک فاکتورها
چند گزینۀ سبک زندگی و مشخصات فیزیکی وجود دارد که می‎توانند باعث افزایش شانس ایجاد آنوریسم شوند:
• کشیدن سیگار
• هیپرتانسیون
• ضعف تغذیه
• سبک زندگی بدون تحرک
• چاقی
مگر در مورد AAA مصرف سیگار با اختلاف زیاد از دیگر موارد، ریسک فاکتور اصلی محسوب می‎شود. نشان داده شده است که سیگار نه فقط میزان بیماری قلبی عروقی و ریسک آنوریسم را افزایش می‎دهد بلکه باعث افزایش ریسک پارگی آنوریسم ایجاد شده می‎گردد.

تشخیص
آنوریسم‌ها اغلب اوقات بدون تشخیص باقی می‎مانند. غربالگری به شناسایی مردمی که نیاز به پایش یا درمان دارند کمک می‎کند.
"کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحد" (USPSTF) انجام غربالگری اولتراسوند را برای نشانه‎های AAA در مورد تمامی مردان سنین 65 تا 75 سال که در طول زندگی خود بیش از 100 نخ سیگار کشیده‎اند، توصیه می‎کند.
این کارگروه غربالگری روتین در مورد زنان را توصیه نمی‌کند، چه سیگاری باشند و چه نباشند، زیرا ریسک AAA در زنان به مراتب کمتر است.
در صورت بروز علایم، MRI می‎تواند هر مورد آنوریسم را که هنوز دچار پارگی نشده است مشخص کند. در مورد آنوریسمهای پاره شده معمولاً CT اسکن ترجیح داده می‎شود به ویژه اگر ریسک خونریزی مغزی وجود داشته باشد.
در موارد آنوریسم شدید یا دچار پارگی در مغز یا قلب که نیاز به جراحی اورژانسی وجود دارد، آنژیوگرام می‎تواند ناحیۀ دقیق نیازمند ترمیم را می‎تواند شناسایی کند. تحت بیهوشی موضعی یک کاتتر وارد رگ خونی در ناحیۀ ران می‎شود، و سپس کاتتر به سمت ناححیۀ مورد نظر در بدن هدایت می‎گردد.
دکتر برای کمک به شناسایی ناحیۀ قلب یا مغز که نیاز به درمان دارد از رنگ خاصی استفاده می‎کند.

دورنما
انسان می‎تواند با آنوریسم پاره نشده به زندگی خود ادامه دهد و حتی متوجه وجود آن نیز نشود. به هر حال، اگر آنوریسم بترکد، می‎تواند کُشنده باشد. آنوریسم می‎تواند به موارد زیر منجر شود:
• استروک خونریزی دهنده
• هیدروسفالوس
• کما
• وازواسپاسم
• آسیب مغزی موقتی یا درازمدت
وازواسپاسم علت اصلی ناتوانی یا مرگ بیمار در پی پاره شدن آنوریسم است.
عواملی که بر شانس بهبود کامل تأثیر می‎گذارند شامل نوع و میزان گسترش آنوریسم، سلامت کلی فرد پیش از پارگی آنوریسم، و سرعت دسترسی به درمان است.
در حدود 40 درصد موارد پارگی آنوریسم در طول نخستین 24 ساعت پس از پارگی کُشنده هستند. در حدود 25 درصد مردم در طول 6 ماه به عوارض مهلک آن دچار می‎شوند.

پیشگیری
پیشگیری از آنوریسم همیشۀ اوقات امکان‎پذیر نیست، زیرا برخی از موارد آن مادرزادی هستند.
در هر حال، برخی گزینه‌های مربوط به سبک زندگی می‎توانند بر میزان ریسک تأثیرگذار باشند:
• سیگار
• مدیریت فشار خون
• چاقی
• رژیم غذایی سالم
هر کسی که با تشخیص ابتلاء به آنوریسم مواجه بوده و درمان محافظه‌کارانه برای وی تجویز شده باشد باید برای زیر نظر داشتن ریسک فاکتورها تحت نظر پزشک قرار گیرد./

Source:
Causes and treatments of aneurysm
Last updated Tue 28 November 2017
By Markus MacGill
Reviewed by Seunggu Han, MD