ادامه مقاله

تغییرات همودینامیک
افت فشار خون، هر چند نادر، یکی از عوارض جانبی شناخته شدۀ پاراستامول است. شواهد محدود در مورد این موضوع نشان می‌دهد که بزرگسالان و نوزادان در شرایط حاد تهدید کنندۀ سلامت، که از قبل دارای فشار خون پایین بوده‌اند، احتمالاً حساسیت بیشتری به افت فشار خون، چه در مصرف روده‌ای و چه در مصرف وریدی، خواهند داشت. هر چند که این افت فشار خون کم و کوتاه مدت باشد، باز نیازمند مداخلات پشتیبانی است، هر چند که تاکنون عوارض طولانی مدت گزارش نشده است. در بیماران بزرگسال، افت فشار خون با افزایش جریان خون در پوست و مربوط به استفاده به منظور تب‌بر بوده است؛ این اثرات در افراد داوطلب سالم مبتلا به تب یا در بیماران انتخابی تحت عمل جراحی که پیش از عمل پاراستامول مصرف کرده بودند مشاهده نشد.
در مقابل، مصرف خوراکی منظم پاراستامول با فشار خون بالا مرتبط است. در حالی که بسیاری از این داده‌ها از مطالعات مشاهده‌ای گذشته‌نگر به دست آمده‌اند، دو آزمایش کوچک تصادفی همزمان کنترل شده با دارونما انجام گرفته بر روی افراد مبتلا به بیماری عروق کرونر و یا فشار خون بالا نشان ‌می‌دهد که با استفادۀ هرچند کوتاه‌مدت 2 هفته‌ای از پاراستامول در دوزهای عروقی 1 گرم، 3 بار در روز، تعداد ضربان قلب و فشار خون از لحاظ آماری افزایش چشمگیر داشته‌اند، هرچند این امر به صورت بالینی مشاهده نشده است.

اثرات تنفسی
پاراستامول هرچند که قطعاً یک NSAID نباشد، اما گاهی ممکن است باعث بروز آسم شود. شواهدی از سال 2000 نشان می‌دهند که میان آسم و استفاده از پاراستامول ارتباطی وجود دارد و این شواهد چنان قوی هستند که برخی بر این باوراند که افزایش چشمگیر در آسم در کودکان در 30 سال اخیر به این دلیل بوده است. اطلاعات مربوط به محصول برای برخی از آماده‌سازی‌های تجاری پاراستامول در فهرست اثرات جانبی احتمالی شامل اشکال در تنفس، و برونکواسپاسم در بیماران مستعد آسم آمده است.
گذشته از نقش آن در رفع مسمومیت پاراستامول در کبد، گلوتاتیون یک آنتی‌اکسیدان ریوی است، که می‌تواند التهاب راه‌های هوایی را در آسم محدود کند. بر طبق یافته‌های به ‌دست آمده از آزمایش به روی حیوانات و در آزمایشگاه، پاراستامول می‌تواند گلوتاتین را از ریه خارج کند و داده‌های اپیدمیولوژیک فراوانی قویاً مطرح می‌کنند که استفادة مکرر از پاراستامول، می‌تواند عالم خطر مستقیم خس‌خس، رینیت و عوارض آسم در بزرگسالان و کودکان باشد.

اثرات شناختی
پاراستامول تقریباً در سراسر جهان به عنوان یک داروی مسکن غیر کسل کننده شناخته می‌شود و در متون مربوط از ایجاد تغییرات در هوشیاری انسان سخنی به میان نیامده است. با این‌حال گزارش‌های موردی از شادی و سرخوشی یا خواب‌آلودگی (به ویژه در کودکان و افراد مسن یعنی کسانی که سوخت و ساز بدن در آنها پایین است) پس از پاراستامول، حتی در صورت عدم وجود درد یا تب مشاهده شده است. پاراستامول، عضو شناخته شدۀ هیچ‌یک از داروهای آرام‌بخش نیست، این تجربیات معمولاً وجود ندارد چرا که یا اثر دارونما، مصرف همزمان با یک داروی دیگر یا تسکین درد که به مصرف‌کننده حس راحتی و آرامش می‌دهد. با این حال مکانیسم عمل پاراستامول همچنان نامشخص است. مسیرهای قابل قبول شامل سیستم‌های سروتونرژیک و اندوکانابینوئید می‌شود که هر دو در هوشیاری و عملکرد ادراکی نقش دارند. با دانستن این مطلب و بر اساس برخی مطالعات حیوانی که تا حدودی اختلال حافظه پس از مصرف دوز بالای پاراستامول را نشان می‌دهند، این مسأله نیازمند تحقیقات بیشتر است.

اثرات بر خون / غدد
ترومبوسیتوپنی، لکوپنی، نوتروپنی از جمله عوارض جانبی بسیار نادر هستند (10000/1>). ترومبوسیتوپنی حاد با حساسیت نسبت به استامینوفن گلوکورونید به‌وجود می‌آید. متاموگلوبینومیا که موجب سیانوز می‌شود در مصرف بیش از حد مشاهده شده است.
با نگاهی به اثرات طولانی مدت، یک مطالعۀ کوهورت بر روی 64000 مرد و زن 76-50 ساله ارتباطی را میان استفادۀ زیاد (4≤ روز در هفته 1-≥ 4 سال) و تقریباً 2 برابر افزایش خطر بدخیمی هماتولوژیک می‌شود، که در استفاده از NSAID مشترک نیست. این شامل نئوپلاسم میلوئید، لنفوم غیر هوچکین، و اختلالات پلاسماسل می‌شود و نه لوسمی لنفوسیتیک مزمن یا لنفوم لنفوسیتی کوچک.
تا حدودی برخلاف این مسأله، اثر حفاظتی پاراستامول در ایجاد سرطان تخمدان مورد بررسی قرار گرفته است. یک متا آنالیز از 8 مطالعۀ مشاهده‌ای آینده‌نگر شامل داده‌های بیش از 746000 بیمار نشان داد که استفادة منظم (4 روز یا بیشتر در هر ماه برای بیش از 6 سال، یا بیش از 1 بار در روز به مدت 1 سال) با کاهش معنی‌دار 30% در خطر ابتلا به سرطان تخمدان در مقایسه با افرادی که از این دارو استفاده نمی‌کردند همراه بود. مکانیسم چنین تأثیری ناشناخته است و نقش عوامل مداخله‌گر را نمی‌توان نادیده گرفت.

اثرات پوستی
درد یا حس سوزش در محل تزریق وریدی ممکن است توسط فرد تجربه شود و 100 میلی‌لیتر باید در 15 دقیقه تزریق شود، اما به دلیل ناراحت کننده بودن این نوع تجویز دوامی نداشته و به کار نمی‌رود. بروز حساسیت شدید بسیار نادر است (10000/1>)، واکنش‌های مختلف شامل بثور پوستی ساده، کهیر و شوک آنافیلاکتیک می‌شود.
تأثیرات دیگر اما بسیار نادری گزارش شده‌اند که برخی غیر اختصاصی و گذرا مانند اریتمی، گُرگرفتگی، ادم محیطی و خارش، تا اثرات شدید مانند شرایط تهدیدکننده‌ای از قبیل اریتم تاولی، پورپورا فولمینانس، نکرولیز اپیدرمال سمی (TEN)، سندرم استیونس-جانسون (SJS)، و پوستول حاد.

سردرد
پاراستامول در درمان سردرد نوع تنشی و میگرن مؤثر است، اما نه برای سردردهای خوشه‌ای. در متاآنالیز 6 مطالعه، پاراستامول معادل NSAIDهای با دوز پایین در درمان سردرد نوع تنشی بود. ترکیبی از پاراستامول و کافئین نیز نشان داده که معادل سوماتریپتان در درمان میگرن حاد است.
پاراستامول هرچند در درمان سردرد مفید است، ممکن است باعث ایجاد سردرد به دلیل استفادة بیش از حد دارو برای تسکین علل دیگر درد مزمن شامل سردرد از نوع تنش و میگرن می‌شود. استفادة بیش از 15 روز در ماه برای بیش از 3 ماه از پاراستامول، مصرف بیش از حد نامیده می‌شود.

استفاده‌های جدید
گذشته از اثرات ضد درد و ضد تب، استفاده از نوع وریدی آن کاربردهای جدیدتری دارد که مطالعات آینده‌نگر اخیر به شیوه‌ای تصادفی و کنترل شده با دارونما به بررسی آنها پرداخته‌اند.
در صورتی که 1 گرم پاراستامول به صورت وریدی قبل از بیهوشی به بیمار تزریق شود، می‌تواند به اندازۀ کتامین (5/0 میلی‌گرم / کیلوگرم بلوس قبل از بیهوشی، و پس از آن 5 میلی‌گرم / کیلوگرم / دقیقه) در پیشگیری از درد ناشی از رمی‌فنتانیل مؤثر باشد، و مزیت دیگر آن کاهش زمان خروج لولة تراشه و بهبود کامل بیهوشی است.
در طول بی‌حسی موضعی وریدی، افزودن پاراستامول به لیدوکائین تزریقی می‌تواند موجب بهبود کیفیت کلی بی‌حسی شود. شروع بی‌حسی سریع‌تر و درد ناشی از تورنیکه کاهش یافته، بلوک حسی حرکتی دوام بیشتری داشته، و موجب کاهش نمرۀ درد حین عمل و نیاز به ضد درد سیستمیک می‌شود. بر اساس اجماع کلی دربارۀ عملکرد پاراستامول، مزیت ضد درد آن از یافته‌های شگفت‌انگیز است.

جدول 1: راهکارهای MHRA برای دوز وریدی پاراستامول در کودکان

 
جدول 2: تداخل‌های دارویی با پاراستامول
• جذب پاراستامول توسط موادی که تخلیه معده را افزایش می‌دهد (به عنوان مثال متوکلوپرامید) بالا می‌رود.
• جذب پاراستامول توسط موادی که تخلیه معده را کند می‌کنند (به عنوان مثال داروهای آنتی‌کولینرژیک و مخدرها) افزایش می‌یابد.
• کلسترامین (رزین تبادل یونی) در صورتی که تا 1 ساعت پس از مصرف پاراستامول استفاده شود، باعث کاهش جذب آن می‌شود.
• مصرف همزمان با مواد آنزیم آور مانند کاربامازپین، فنی توئین، یا باربیتورات‌ها، یا ایزونیازید باید با احتیاط صورت گیرد، چرا که خطر مسمومیت با پاراستامول را افزایش می‌دهند.
• پروبنسید موجب کاهش 2 برابری کلیرانس پاراستامول با پیشگیری از کنژوگه شدن با اسید گلوکورونیک می‌شود. برای درمان همزمان با پروبنسید، کاهش دوز پاراستامول باید لحاظ شود.
• سالیسیلامید (ضد درد و ضد تب) می‌تواند موجب طولانی شدن برطرف شدن نیمه عمر پاراستامول شود.
• استفادۀ همزمان پاراستامول (4 گرم در روز به مدت حداقل 4 روز) با داروهای ضدانعقاد خوراکی می‌تواند موجب ایجاد تغییرات جزئی در مقدار INR شود.
• علاوه بر این پاراستامول می‌تواند موجب بالا رفتن غلظت کلرامفنیوکول شود.

برای بازگشت به صفحه اول مقاله روی همین سطر کلیک کنید

Source:
Paracetamol: mechanisms and updates
Chhaya V Sharma MB BS FRCA
Vivek Mehta FRCA MD FFPMRCA
Anna Drage on March 23, 2015

ادامۀ مصاحبه با پروفسور اسفندیار بداغی

گویا اولین کنگرۀ پزشکی پس از انقلاب کنگرۀ پزشکی اطفال بود؟
کنگرة طب اطفال، اولین کنگره‌ای بود که بعد از انقلاب از نو برقرار شد؛ به نام دکتر قریب و بزرگداشت او بود (بهمن 1358). این کنگره خوشبختانه همه ساله، به همت همکارانم برگزار می‌شود. البته زحمت مدیریت آن را «دکتر غلامرضا خاتمی» به دوش می‌کشد.
روزی در سال 58 از «مهندس بازرگان» که سابقة دوستی با دکتر قریب را داشت، پرسیدم برای کارمان در نقاط محروم چه اسمی بگذاریم؟ ایشان چند روز بعد گفت امام گفتند بگذارید «جهاد سازندگی». بعد از آن در نخست‌وزیری در خیابان پاستور دفتری در اختیار ما گذاشتند.
عده‌ای به کردستان رفتیم ولی بعد از مدتی دیدیم عملی نیست چون مسائل ایدئولوژیک پیش آمد و همکاری با پرستار داوطلب دستگیر شد و به ‌زندان افتاد. به بزرگان متوسل شدیم. خلاصه آنها نجات پیدا کردند. یکی از آنان کسی بود که می‌گفت من داروی ضد کرم نمی‌دهم چون به دلیل آلودگی آب این کار بی‌فایده است و دوباره منتقل می‌شود. باید بهداشت را درست کنیم. این فرد در سیستان و بلوچستان جاده کشید و از دهاتی‌ها اجازة چنین کاری را به دست آورد. او از افرادی بود که 6 ماه در زندان ماند و با دخالت افرادی از جمله عباس شیبانی که زمانی هم‌رزم بودیم نجات پیدا کرد. در کردستان یکی از جراحان ما یک مجروح را جراحی کرده بود. او را به اتهام نجات یک فرد یاغی به زندان بردند. پدر من که افسر ژاندارم بازنشسته بود وقتی که این را شنید تعجب کرد و گفت، یکی از ژاندارم‌های من در جنگ جهانی مجروح و اسیر شوروی‌ها می‌شود، بستری‌اش می‌کنند. وضعش که بهتر شده بوده، پزشک روس که می‌آید بالای سرش به فارسی به او می‌گوید، «تو حالت بهتر است اما فردا اعدام می‌شوی!» این فرد فرار کرد، مدتی در چاهی در قم مخفی و بعد به سیستان و بلوچستان و تا هندوستان گریخته بود. پدر می‌گفت پزشک دین و آیین بیمار برایش مطرح نیست! مریض، مریض است! به هر حال آن دوره‌ها گذشته‌اند. پس از رسمیت یافتن جهاد سازندگی مسؤولیت کارهای پزشکی را به دکتر «مرتضی مخلصی»، جراح بسیار علاقه‌مند سپردم و بیشتر به کار دانشگاهی‌ام رسیدم.

و در این زمان دبیری شورای آموزش پزشکی کشور به حضرتعالی پیشنهاد شد؟
«دکتر حسن حبیبی» وزیر وقت، دبیری شورای آموزش پزشکی کشور را به من تکلیف کرد که به طور موقت پذیرفتم. اعتقاد من این بودکه پزشک باید طوری تربیت شود که در حفظ تندرستی جامعه دلسوز و کارآمد باشد. برای مثال دانشجویان اول بروند به روستاها و ببینند که مردم، مثلاً قالیباف‌ها چگونه زندگی می‌کنند. اتفاقاً برای نمونه دو دانشکده در استان شیراز افتتاح شده بود، تصور می‌کنم در جهرم و فسا بود که دانشجوها می‌رفتند و با وضع مردم روستائی آشنا می‌شدند. با همکاران برای بررسی رفتیم شیراز، دیدیم دو سه نفر دانشجو را زندانی کرده‌اند و ممکن است اعدام کنند که مثلاً چپی هستند یا کمونیست. با استادانشان دیدار و صحبت کردیم. متأسفانه تا آن وقت نتوانسته بودند برای رهائی آنها کاری بکنند. متوجه شدیم نمی‌شود این‌طوری پزشکی را در مملکت از روستا به شهر بیاوریم.
بحث از انقلاب آموزشی پیش آمد که برای من و همفکرانم جالب و لازم بود. در آن موقع، مسؤول شورای آموزش پزشکی کشور بودم. تصمیم گرفتیم که کسانی برای تخصص بیایند که تعهد کنند مدتی را در نقاط محروم کار کنند. اجرا کردن چنین طرحی در آن شرائط بسیار مشکل به نظر می‌رسید. با وجود این کنکور سراسری را برگزار کردیم. استادان ورقه‌ها را تصحیح می‌کردند، مصاحبة حضوری انجام و به هر داوطلب بر پایة معلومات و تعهد به خدمت در نقطه‌ای از کشور امتیاز داده شد. هر داوطلب هم اختیار انتخاب چند رشته را داشت. همه چیز روال طبیعی را طی کرد. روزی که می‌بایست گزارش این رویه یعنی نتایج را به نشست عمومی شورا می‌دادم، چند نفر، دو خانم و 2 یا 3 آقا، بدون اجازه وارد شورا شدند و شروع کردند به اعتراض، به این عنوان که حق ما افراد انقلابی و مبارز، پایمال شده و رشته‌‌ای که علاقمندایم به ما داده نشده است. من به ناچار دوباره توضیح مسأله را دادم و عدم اکتساب امتیاز لازم آنها برای رشتة مورد انتخاب نخستشان را بیان داشتم. معممی هم از طرف امام آمده بود. دکتر حسن حبیبی پرسید نظر امام چیست؟ ایشان گفت نظر امام این است که افراد مؤمنِ مسلمان حق فراگیری پزشکی و تخصص را داشته باشند. من گفتم این عادلانه نیست چون تمام مردم ایران حق یکسان دارند. اگر فردی وظیفة خود را درست ایفا نکرد، می‌بایست مورد بازخواست قرار گیرد و به نحوی منطقی تنبیه شود. چون این روش بدون نتیجه ماند من استعفا کردم. این همان موقعی بود که مهندس بازرگان رفت و حبیبی هم رفت.

لطفاً در مورد انتخابات نظام پزشکی بفرمایید که در این زمان درگیر آن شدید؟
آن‌طور که من اطلاع دارم تنها انتخابات آزادی که در رژیم سابق انجام می‌شد انتخابات نمایندگان پزشکان یعنی "سازمان نظام پزشکی" بود. با اینکه عملکرد آن سازمان از نظر من و جمعی از دوستان مورد تأئید کامل نبود، کوشش کردیم تا دست‌کم در این کانون با تلاش در حفظ پزشکی کشور بکوشیم تا شاید قداست این حرفه را حفظ کنیم. دوستان همت کردند و با تنی چند از همکاران جوان‌تر به این سازمان راه یافتیم. با تعداد رأی بالائی که به من داده شده بود، خود را شرمندة بلندنظری و خیرخواهی همکاران می‌یافتم. دو بار، در آخرین دوره‌های نظام پزشکی پیش از انحلال و دستگیری اعضاء، انتخاب شدم و کوشش‌هائی انجام دادیم. دوران سختی برای ایران بود، از جمله حملة عراق و جنگ. پزشکان بیشترین کوشش خود را در نجات بیماران به کار بردند. هر پزشک یک ماه از سال را به مناطق جنگی و یا محروم می‌رفت. من هم این وظیفه را در خوزستان انجام دادم.
پیش از انحلال سازمان، به پیشنهاد مدیر گروه بیماری‌های کودکان، به صورت مأموریت برای تحقیق و تدریس، به فرانسه اعزام شدم اما پیش‌بینی خوبی را برای فعالیت آن نمی‌کردم.
برای بهبود آموزش پزشکی یعنی کارآیی بیشتر آن در مدت حدود دو سال که مسؤول آموزش پزشکی و تخصصی بودم، با جمعی از استادان شور کردیم. به دانشگاه‌های شهرستان‌ها و تهران هم رفتیم و به گفتگو نشستیم. بالاخره برنامة مناسبی را تهیه کردیم و در اختیار وزیر قرار دادیم. آنجا دیدیم که عملاً این کار مشکل است. انقلاب آموزشی که شد دانشگاه‌ها را بستند. عده‌ای آمدند و شدند شورای آموزشی جدید که شامل دانشجو و استاد و تکنیسین بودند و برنامة بعدی را نوشتند. سپس وزارتخانة آموزش عالی و بهداشت را یکی کردند. من مخالف بودم. برای آقای «دکتر مرندی» مثال می‌زدم که مثل این می‌ماند که شما گندم را هم آرد، هم خمیر، هم نان کنید و هم به مصرف برسانید. بهتر است سیستمی باشد که آموزش را کنترل کند. ایشان جواب داد من این ‌کار را می‌کنم و بعداً شما بیایید کیفیت آن را درست کنید. گفتم من چنین داعیه‌ای را ندارم! آن زمان ایشان وزیر بهداشت بود و من عضو هیأت مدیرة سازمان نظام پزشکی. به هر حال هر جا می‌رفتیم عملاً به نتیجه نمی‌رسیدیم. پس من کوشش کردم به کار خودم که درمان بیمار، آموزش و پژوهش بود تا حدود امکان برسم.

در این زمان دوباره راهی فرانسه شدید؟
با عزیمت به فرانسه، من از حمایت استادانی برخوردار شدم که در گذشته با کار و روشم آشنا بودند. واقعاً استادان فرانسوی بلندنظری داشتند که به من پست پروفسوری و مسؤولیت دادند. به این ترتیب حق طبابت در رشتة تخصصی در آن کشور هم به من داده شد. تلاش خانواده خوشبختانه به نتیجه رسید. پسر بزرگم که به طب علاقه داشت، الآن استاد کلاس 1 چشم پزشکی در دانشگاه پاریس است. دخترم دندانپزشک شده و کار آزاد می‌کند. پسر دیگرم که آگاهی بیشتری داشت، فوق لیسانسش را در برجسته‌ترین مدرسة تجارت پاریس گذراند و بسیار از زندگی راضی است. این‌قدر اعتقادات دینی در خانواده بود که علی در مدرسه قرآن می‌خواند و اذان می‌گفت. یک روز به در منزل آمدند و پسر کوچکم را بردند برای تلویزیون و اولین برنامة کودک این رژیم را او اجرا کرده است. برنامة او آن موقع گویا بدون رتوش و اینها بوده ولی خوب این خاطره‌ای از گذشته است.

کارهای آموزشی شما در قالب مکتوب چه چیزهایی بوده؟
پس از انقلاب، به خاطر ارادتی که به استاد محمد قریب یعنی دانش و روش او داشتم، به بهانة کنگرة سالیانة انجمن پزشکان کودکان که سال‌ها قبل توسط خود ایشان پاگرفته بود همکاران زبده را به برگزاری بزرگداشت «استاد محمد قریب دعوت کردم. به همت آن دوستان، به ویژه استاد غلامرضا خاتمی، پس از درگذشت شادروان «دکتر احمد سیادتی» این گردهمایی سالیانه ادامه دارد و همه ساله حاوی کتاب مقالات علمی به نام «مسائل رائج طب اطفال» است. من تقریباً همه ساله مقاله و سخنرانی دارم ولی خودم کتابی منتشر نکرده‌ام چون هر وقت می‌آمدم آن را بنویسم موقعی که داشت آماده می‌شد می‌دیدم اگر آن را مثلاً «بهروز برومند» بخواند صد تا ایراد می‌گیرد! در نتیجه هرگز کارهایم را به صورت کتاب منتشر نکردم. چون در ایران رسم بیشتر بر مشاهدة نقاط ضعف است. همه می‌دانند که من با بهروز برومند چه‌قدر دوست هستم. ایشان را نام بردم به عنوان یک چهرة شاخص در ایران! من هم همیشه فکر کرد‌ه‌ام این‌قدر کتاب‌های غیر فارسی و منابع "ویرتوال" در اختیار دانشجو و پزشک هست که دیگر لزومی ندارد من هم بنویسم. یکی از همکاران ارجمندم به نام «دکتر احمدزاده» در اهواز یک کتاب نفرولوژی کودکان منتشر کرده که واقعاً همت بلند می‌خواسته، هم استعداد و هم وقت داشته و کرده و اسباب خوشحالی است. مقالات هم طبیعتاً هست، 18-17 مقاله در خارج دارم. در خود ایران هم 40-30 تا مقاله نوشتم. همان زمان هم دکتر قریب می‌گفت: به فلان مقاله‌ات رفرانس داده‌اند که نشان می‌داد این استاد دانشمند و با محبت چه‌قدر توجه دارد. دکتر قریب در اواخر عمر کسالت داشتند ولی معلوم بود شب قبلش باز کتاب خوانده و مجلات و مقالات را بررسی کرده‌اند. یکی از عادات خوب ایشان این بود که ما را وادار می‌کرد مجلة علمی پزشکی بخوانیم و هفتة بعد بیاییم برای همکاران و استادان بازگو کنیم. کمتر استادی در آن زمان این کار را می‌کرد. مثلاً اگر خود ایشان در یک سال دوبار موضوعی را صحبت می‌کرد، می‌دیدم که بار دوم متفاوت از بار قبلی است. موضوعی را که چند ماه پیش گفته پیشرفت یا تجدید نظری یافته است! البته دکتر مهدی آذر هم انسان و استادی فوق‌العاده بود. خیلی از استادان خوب بودند، «دکتر آرمین»، دکتر شمسا که واقعاً انسان دانشمند و برجسته‌ای بود. استادان بسیاری چون «جهانشاه صالح»‌ و «مؤدب میرفخرایی» هم در زمینة آموزش دانشجو، قابل تحسین بودند. یاد همگی گرامی باد! البته در آن زمان مشکل اصلی، نبودن "خدمت تمام وقت "بود. زمانی هم که به وجود آمد دروغ بود! بسیاری از پزشکان هم حقوق تمام وقت گرفته بودند و هم مطب خصوصی را حفظ کرده بودند که این غلط بود. بعد Geographic Fulltime درست کردند که 40 ساعت کار در هفته بود و مرحوم قریب و من جزو آن گروه شدیم. حقوق‌ها ناچیز بود بخصوص متخصصین کودکان که درآمد متناسبی ندارند. بعد Fee for Service را اضافه کردند در زمان وزارت دکتر شجاع‌الدین شیخ‌الاسلام‌زاده. بنده در این چیزها درگیر نبودم ولی خوب ناکافی بود. بودند استادانی که در این زمینه تلاش می‌کردند. بالاخره بعد از اصرار و اعتراض یک روز یکی از استادان ارشد گفت: آقا! در ایران حقوق استاد نباید از حقوق سرهنگ بیشتر باشد! دیدم حرف مزخرفی است. به هر صورت پزشک باید زندگی راحت داشته باشد چون مسؤولیت دارد، چه در تدریس و چه در نجات جان مردم؛ بخصوص که وضع در آن زمان متفاوت بود، چون بیمارانی را می‌آوردند که الان دیگر از بین رفته است (ا‌ن‌شاءالله)، آن‌هم خیلی دیر، مثل سل مغز، کزاز یا دیفتری و... که بیماری‌های کشنده‌ای بودند؛ به یاد دارم بچه‌ای را آورده بودند کور، کر و فلج! در پاسخ پزشک می‌گفتند تصور می‌کردیم دارد دندان درمی‌آورد. جهل مردم شدید بود. مرحوم دکتر آذر شکایت از کمبودها و معضلات می‌کرد، من بی‌اختیار گفتم به دلیل فقر است. دکتر برگشت گفت، جهل از فقر بدتر است! بله من آن زمان جوان بودم و ایشان تجربه داشت. مثالی می‌زد که در مریوان خانة مردم در ندارد و پرده دارد ولی همان آدم‌ها فِر شش ماهه می‌زنند! هر دو بد است. بالاخره نفت و درآمدهای به دست آمده خیلی مؤثر بود در نجات مردم. شبکه‌های بهداشتی درمانی زمان شاه به وجود آمد. ما هم فکر می‌کردیم برای بهبود سلامت مردم چه باید کرد؟ اصولاً در یک روستا دو نفر بودند، یک بهداشتیار و یک بهورز. اینها کسانی بودند که تا حدود 6 ابتدایی خوانده بودند، 4 بار آموزش به مدت شش ماه می‌دیدند و اجازه داشتند علائمی را درمان کنند. من رفتم ببینم کیفیت کار چگونه است. در سیستان و بلوچستان دیدم در یک اتاق کاهگلی، یک‌سری داروی پیشگیری از بارداری هست و فعالیتی بچشم نمی‌خورد. بهداشتیار هم می‌گفت من 6 ماه است حقوق نگرفته‌ام. اما در ارومیه دیدم کارشان را خوب انجام می‌دهند و حتی دستوراتی را که از بر کرده بودند، از روش بعضی پزشکان ایرانی و فرانسوی هم به روزتر است!
کسانی که انقلاب آموزشی تشکیل دادند، 500 نفر در سال دانشجو را رساندند به حدود 5000 نفر. پس از انقلاب عده‌ای از استادان رفتند، با استاد کمتر، 10 برابر بیشتر دانشجو گرفتند. زمان شاه من که درس می‌دادم 8 دانشجو نزد من می‌آمدند به بالین بیمار و من معترض بودم. می‌گفتم زیاد هستید، چون برای مثال در انگلیس دیده بودم استاد 2 تا دانشجو دارد و از 8 صبح تا یک بعد از ظهر با این 2 دانشجو مشغول است. بعد از انقلاب آموزشی تعداد دانشجو برای هر استاد شد 40 نفر. مریض را در اتاق کنفرانس روی تخت می‌خواباندند و می‌گفتند این، فلان علائم را دارد و درمان کردیم و فلان اتفاق افتاده. پزشکان به ‌طور نظری آموزش یافتند. باید یکی دست یک‌یکشان را روی شکم مریض‌ می‌گذاشت. ما با دکتر آذر 3 یا 4 نفری مریض را می‌دیدیم. دکتر به من می‌گفت دستم را چگونه روی شکم مریض بگذارم تا احشاء او را حس کنم یعنی بتوانم لمس را درست انجام بدهم. این کارها دیگر عملی نبود.

نفرولوژی کودکان از کی در ایران آغاز می‌شود؟ آیا حضورش با شما تعریف می‌شود یا خیر؟
در شهریور 1345 که به ایران برگشتم کسی را نشناختم که در این رشته کار کند و در تهران من تنها فرد بودم. اخیراً به من گفته شد در شیراز در دانشگاه پهلوی آقای «دکتر صابری» بوده و خانم «دکتر قمر هاشمی». گفتند ایشان یک سال پیش از بازگشت من شروع کرده‌اند. دکتر صابری برگشت به آمریکا و خانم دکتر در نهایت علاقه ادامه دادند و پزشکان زیادی تربیت نمودند. ما در سال 45 شروع کردیم به مطالعة علمی نفرولوژی در کودکان و دیالیز صفاقی.

پیوند برای کودکان از چه زمانی شروع شد؟
به طور دقیق نمی‌دانم، چون در آن سال‌ها در فرانسه بودم، بعد از سال 1360 بوده احتمالاً، نزد بزرگسالان اولین بار در سال 54 خورشیدی انجام شد.

لطفاً تاریخچه‌ای از زندگی فکری و سیاسی خود بفرمایید؟
حکومت گذشته مورد قبول ما نبود، یکی به علت عدم همراهی با ملت ایران در نهضت ملی شدن نفت، کودتای 28 مرداد و سرنگونی دکتر محمد مصدق. خوب خیلی‌ها در این قضیه مقصر بودند که نام بردنی نیست. جناب اعلیحضرت بعد از کودتا که برگشت ایران، اولش کمی محتاط بود، بعد با تشکیل سازمان امنیت و مأمورین مخفی و آشکار خود از یکسو و دیکتاتوری پیشرونده، زندگی را مشکل ساخته بود. در سال‌های آخر حکومت با وجود بیماری خطرناکش اشتباهات دیگری هم کرد. ایشان آمد یک حزب سراسری ایجاد کرد، در واقع می‌خواست نظرات غیر منطقی‌اش را به مردم تزریق کند. اطلاعات او بسیار محدود بود اما تصور می‌کرد همه چیز را می‌داند! یادم می‌آید یک روز آمده بود به مرکز طبی کودکان. پرسید این مریض چه مشکلی دارد؟ گفتیم تیفوئید دارد. گفت، کلرمایسین می‌دهید؟ حالا بگذریم که نام این دارو کلرومایسیتین است. گفتم خیر، چون مصرفش در کودکان ممنوع است.
متأسفانه جهل در مملکت شایع است. همه فکر می‌کنند همه چیز را می‌دانند! به هر حال در 1973 از رادیو اتومبیل می‌شنیدم خبرنگارها که احتمالاً مأمور هم بودند به ایشان می‌گفتند بهتر است شما استراحت کنید و ولیعهد کارها را به عهده بگیرد. ایشان می‌گفت من 13 سال دیگر باید ادامه بدهم تا از دروازه‌های تمدن بزرگ رد بشویم. این حالت یک "مگالومانی" بود! هم به خودش ضرر زد هم به کشور. من با خانواده‌ام ارادتمند مصدق بودیم. در آن دورة کوتاه یک آزادی نسبی به وجود آمد. مصدق اعلام کرد چنانچه روزنامه‌ای به من فحش بدهد حق ندارید تعقیبش کنید، 61 سال پیش! حتی اینکه کسی حق ندارد از من مجسمه‌ای بسازد. او انسانی آزاده، با ایمان و وطن‌پرست بود. آن زمان حزب توده مشکل‌ساز بود و سیاست‌های شوروی را منعکس می‌کرد. میان اطرافیانش هم، برخی کوتاه فکر و خودخواه حضور داشتند. روحانیت نیز از پشتیبانی او در آن بحران دست کشید!
من نوجوان که بودم دوست داشتم روزنامه‌نگار، وکیل یا قاضی بشوم تا از بی‌گناهان دفاع کنم. از کودکی‌ام مختصری بگویم! گذشته از مالاریا و بیماری‌های واگیر شایع آن زمان در هفت سالگی دچار استئومیلیت شدم، یعنی از 7 تا 14 سالگی گرفتار بازگشت‌هایش بودم. بارها مورد عمل جراحی قرار گرفتم. البته دوست هم داشتم که طبیب بشوم. در آن زمان تنها یک دانشکدة پزشکی در تهران وجود داشت با کنکور جداگانه. جزو نفرات اول پزشکی قبول شده بودم. نزدیکان بسیار تأکید در انتخاب این راه که برای من دوست داشتنی اما طولانی بود داشتند. به هر تقدیر نام‌نویسی و داستان عاشقی آغاز شد. در خانه به فرزندان و در مدرسه به شاگردان درس میهن‌پرستی داده می‌شد که بسیار جذاب و خواستنی بود. نهضت ملی شدن صنعت نفت، به رهبری محمد مصدق همة خانواده را مجذوب کرد. در دبیرستان رازی هم‌کلاسان، من و یکی از دوستان را نماینده در سازمان دانش‌آموزان ایران کردند.‌ سال‌های پر دغدغه‌ای بود. محاصرة کامل اقتصادی از یکسو، دربار و سیاستمداران کجرو یا وابسته به خارج از سوی دیگر نگرانی‌ها وگاه افتخار موقت، دورة بیم و امید خاصی را به وجود آورده بودند. پس از کودتای بیست و هشتم مرداد، در دبیرستان، سپس در دانشکده تلاش‌هایی نمودم که بی‌نتیجه بود!

استاد عزیز، برای نسل آینده چه پیامی دارید؟
من خودم را در آن‌ حد نمی‌بینم که به نسل بعدی پیامی بدهم. از نظر من آموزش و پرورش آن‌چنان که باید نبوده، در این زمینه هم "خانواده و هم مدرسه" بسیار مسؤول و مؤثراند. در همة مراحل حیات کودک، جوان و سالخورده همگی نسبت به یکدیگر و بدون شک جامعه وظیفة دوست داشتن، خدمت و صداقت را دارند. این وظائف در حرفة مقدس پزشکی به هیچ ‌گونه شانه خالی کردنی نیست. همیشه استاد محمد قریب می‌گفت: اگر این بیمار بچة خودتان بود چه می‌کردید؟ یعنی وظیفة پزشک در نجات و درمان بیمار قابل برابری با هیچ مجاهدت دیگری نیست! خود من بیشترین سپاسم را مرهون مساعی استادانم، مهر و همبستگی خانواده‌ام به ویژه مادر و همسرم می‌دانم! اگر اجازه می‌داشتم تا به جوانان ایرانی توصیه‌ای بکنم، "درستی" را انتخاب می‌کردم! نمی‌بایست کژی‌های دیگران ما را بفریبد! ارزش درستکاری و لذت درونی آن، برای وجدان پاک انسان با هیچ موهبتی قابل مقایسه نیست!

برای بازگشت به صفحۀ نخست مصاحبه روی همین سطر کلیک کنید

اثرات خستگی مفرط
اکثریت کارکنان شاغل در زمینة بهداشت و درمان امروزه به شدت از خواب کافی محروم بوده و اثرات زیان‌بخش برنامه‌های کاری مدرن می‌تواند خستگی موجود را تشدید کند. اثرات خستگی پُرشمار هستند (جدول 1). این اثرات عملکرد را مختل کرده و خطر ارتکاب خطا و اشتباه را افزایش می‌دهند.

جدول 1. اثرات کم‌خوابی مزمن و خستگی
شناختی
کاهش هوشیاری
اختلال در حافظه و یادگیری
تأخیر در زمان واکنش
از دست دادن توانایی در عملکرد به موقع و کاهش قدرت تصمیم‌گیری
افزایش ریسک‌پذیری و تحمل خطا
کاهش عملکرد روانی
افزایش بی‌حالی
بی‌توجهی به اطلاعات نه چندان مهم
ارتباط ناکارآمد
آسیب‌شناسی
افزایش خطر مرگ و میر به طور کلی
افزایش خطر ابتلا به بیماری‌های ایسکمی قلب
افزایش احتمالی خطر ابتلا به سرطان
افزایش خطر ابتلا به GI
افزایش خطر فشار خون
افزایش مقاومت نسبت به انسولین و چاقی
افزایش خطر زایمان زودرس و سقط جنین
افزایش خطر ابتلا به عفونت
فیزیولوژیک
ریتم شبانه‌روزی غیر طبیعی کورتیزول
از دست دادن تنوع ضربان قلب
اختلال در عملکرد دستگاه ایمنی
روان‌شناختی
افزایش تحریک‌پذیری
اختلال اضطراب و افسردگی
تغییر شخصیت

تأثیر بر عملکرد
خستگی باعث بدتر شدن بسیاری از جنبه‌های عملکرد شناختی می‌شود. حتی پس از شانزده ساعت بیداری، تمرکز و استدلال تحت تأثیر قرار می‌گیرند. در این سطح از اختلال بیشتر افراد از هرگونه نقص در عملکرد خود بی‌اطلاع هستند و هرچند از اوج خود پایین‌تراند اما احساس رضایت خاطر می‌کنند. 
پس از یک دورة طولانی مدت بیداری (19-17 ساعت) نقص در عملکرد معادل چیزی است که توسط یک BAC 0.05%، 3 سطحی معادل سطح ممنوعیت رانندگی در مستی در انگلستان است. با کم‌خوابی 4-2 ساعت کمتر از حد مطلوب در هر شب، نقص عملکرد به صورت خطی و جمعی به وجود می‌آید. یک مطالعةه تحلیلی آزمایشگاهی دربارة کمبود خواب در افراد جوان سالم که به مدت کوتاه و طولانی مدت از خواب محروم شدند به طور متوسط دچار اشتباه در عملکرد شناختی به میزان 37/1 تغییر نسبت به سطح استاندارد در متوسط گروه کنترل را نشان می‌دهد. ادامة روند کاهش میزان خواب پس از چند روز منجر به "بدهی خواب" شد که اصلی‌ترین علامت آن تمایل شدید به خواب است. بدهی خواب به صورت یک ساعت در برابر یک ساعت قابل پرداخت یا جبران نیست. کسری خواب به این صورت جبران می‌شود که مثلاً برای هشت ساعت کم‌خوابی فرد باید شانزده ساعت بخوابد تا تعادل خود را بازیابد.

خواب لحظه‌ای
خواب لحظه‌ای نوعی خواب کوتاه خود به‌خودی است که حدود سی ثانیه به طول می‌انجامد. این حالت نتیجة کم‌خوابی است و اغلب زمانی رخ می‌دهد که فرد با نیاز به خواب مبارزه می‌کند، و می‌تواند در هر زمان بدون توجه به کاری که فرد در حال انجام است یا سن و تجربه به وجود آید. علائم شایع آن عبارت از بسته شدن چشم، خم شدن سر، و کاهش پلک زدن است. فیزیولوژی این پدیده به خوبی شناخته نشده است اما فرضیه این‌گونه است که مغز یک زمان استراحت به خود اختصاص می‌دهد. و این کار را با ممانعت از ورودی‌های حسی بیشتر به منظور سازمان‌دهی دوبارة اطلاعات اضافی در حافظة کوتاه مدت انجام می‌دهد. در طول دوره‌های خواب لحظه‌ای، هوشیاری از دست می‌رود و سطح عملکرد به صفر می‌رسد و به این ترتیب ریسک خطا بالا می‌رود. خود فرد اغلب نمی‌داند که به خواب رفته است. خواب لحظه‌ای مسؤول 1500 مرگ و میر جاده‌ای در ایالات متحد آمریکا در سال است.

خطرات احتمالی برای بیماران
پیامدهای وجود یک متخصص بیهوشی خسته ممکن است فاجعه‌بار باشد. در ایالات متحد آمریکا یک پسر هشت ساله در یک عمل پیش پا افتادة ENT به دلیل به خواب رفتن متخصص هوشبری و عدم توانایی او برای مدیریت یک اختلال پیش‌بینی نشدة مرگبار فوت شد. این‌گونه موارد خیلی نادر هستند. مروری بر سیستم مدیریت تصادفات استرالیا در ده سال اول نشان می‌دهد که 2.7٪ از تصادفات مهم با خستگی مرتبط هستند. علاوه بر این، گزارش رایج‌ترین اشتباهات مواد مخدر بوده که در صورت خستگی چهار برابر بیشتر می‌شود. مطالعه‌ای بر روی متخصصان هوشبری نیوزلند نشان می‌دهد که حدود 86٪ خطاهای آنها به دلیل خستگی بوده است. در بیهوشی زایمان علی‌رغم تجربة جراح، خطر سوراخ شدن غیر عمدی حین تزریق اپیدورال در طول شب شش برابر روز بوده است. در مطالعه‌ای در ایالات متحد آمریکا بر روی 6-5 مورد خواب لحظه‌ای در هر شب در رزیدنت‌های پزشکی در 3-1 نوبت کاری چرخشی مورد بررسی قرار گرفتند. با وجود این شواهد، رابطة میان خستگی و نتایج عکس برای بیمار در تحقیقات عمده مد نظر قرار نمی‌گیرند. در یک مورد دیگر مرگ مربوط به خستگی کادر پزشکی در ایالات متحد آمریکا منجر به محدود شدن ساعات کاری پزشک مقیم در نیویورک شد. نکتة جالب توجه این است که پس از انجام این کار، هیچ تغییری در میزان مرگ و میر در بیماران بستری در بیمارستان، مدت زمان بستری، یا انتقال به بخش مراقبت‌های ویژه به وجود نیامد هر چند که به صورت تناقض گونه‌ای از میزان عوارض برای بیماران کاسته شد.

خستگی و متخصص بیهوشی و مراقبت‌های ویژه
متخصصان بیهوشی نسبت به خستگی و اثرات آن بسیار آسیب‌پذیر هستند. مراقبت‌های بیهوشی مستلزم تلاش ذهنی مدام برای ساعت‌های طولانی است. برخی از مراحل کمتر چالش‌برانگیز هستند یا به اندازة دیگر کارها تحریک‌آمیز نیستند. اما هوشیاری باید حفظ شود. عوامل محیطی مثل کاهش سطح نور، نور متمرکز، سکوت اجباری، گرمای محیط، و داروهای بیهوشی فرّار نیز می‌توانند موجب کاهش سطح هوشیاری و بدتر شدن حالت خواب‌آلودگی شوند. خستگی باعث اختلال در مهارت‌های کلیدی بیهوشی می‌شود. مقایسة عملکرد دو گروه از رزیدنت‌های بیهوشی (یکی از گروه‌ها در شیفت شب مشغول کار بودند) در نظارت و ثبت خطا و انحراف از متغیرهای بالینی در یک موقعیت بحرانی شبیه‌سازی شده خطاهای بیشتر و سطح هوشیاری پایین‌تر را در پست آنکال نشان داد. کارآمدی و دقت الکتروکاردیوگرافی و تفسیر نتایج آزمایشگاهی نشان داد که از اثر کم‌خوابی حاد و تجمعی زمان لوله‌گذاری در پزشکان بخش اورژانس در شیفت شب در مقایسه با شیفت روز رشد 34 درصدی داشته است.
اگرچه هیچ مطالعه‌ای به طور مستقیم این دو گروه را با یکدیگر مقایسه نکرده است، شواهد موجود نشان می‌دهد که اثرات خستگی بر متخصصان بیهوشی نسبت به همکاران جراح آنها زودتر مشاهده می‌شود. مطالعات عینی نشان می‌دهند که عملکرد شناختی (در کار بیهوشی) پیش از عملکرد روان حرکتی (مربوط به کار جراحی) تحت تأثیر قرار می‌گیرد و هوشیاری به شدت به این اثرات حساس است. این امر تا حدی به دلیل وجود مکانیسم جبرانی "رابطة جایگزین سرعت-دقت" عملکرد روانی است که در آن انجام کارهای دستی برای ممانعت از بروز خطا، تقلیل می‌یابد. این فرآیند توسط بازخورد چند حسی از کار فیزیکی جراح است که سطح عملکرد او را نشان می‌دهد. در مقابل، هیچ مکانیسم جبرانی معادل برای هوشیاری وجود ندارد و بازخورد مربوطه محدود است به این معنا که متخصص بیهوشی باید بر خودآگاهی تکیه کند (که آن نیز تحت تأثیر خستگی کاهش یافته است) تا نقصان عملکرد خود و خواب‌آلودگی قریب‌الوقوع را تشخیص دهد.
خستگی ممکن است سلامت خود متخصص بیهوشی را نیز به مخاطره بیندازد. شیفت‌های روزانة شانزده ساعته و شب‌کاری تا سه برابر حوادث ناشی از کار را پس از نه ساعت افزایش می‌دهد. صدمات وارده از سوزن تزریق به ترتیب 3، 4 و 5 برابر در بخش مراقبت‌های ویژه، بخش کار و بخش اورژانس در طول شب در مقایسه با روز بیشتر بوده است. رانندگی بعد از یک شیفت طولانی برای کارکنان بهداشت و درمان خطرناک‌تر است و گزارش‌ها تصادفات جمعی در مقایسه با عموم مردم برای آنها دو برابر است. کم‌خوابی طولانی مدت ممکن است به عوارضی که در جدول آمده بینجامد.

اقداماتی برای مقابله با خستگی
در مراقبت‌های بهداشتی مدرن، خستگی چالش‌های پیچیده‌ای را پدید می‌آورد. هیچ نوشدارویی برای آن وجود ندارد و عوامل فرهنگی و اقتصادی درون سیستم کارهایی را که بتوان انجام داد محدود می‌کنند. یک رویکرد چند منظوره برای رسیدگی به این مشکل مورد لزوم است. استراتژی‌های سازمانی، تحصیلی، رفتاری و دارویی در نظر گرفته شده‌اند.

سازمانی

فرهنگ
یک تغییر اساسی در فرهنگ بهداشت و درمان در مورد خستگی مورد نیاز است. خستگی همیشه در NHS وجود داشته و به عنوان یک حالت طبیعی پذیرفته شده است. نشان دادن علائم یا شکایت کردن از خستگی می‌تواند به عنوان یک ضعف یا نقص تلقی شود. پس از معرفی EWTD، بسیاری از کارآموزان امروزه در هفته ساعت کاری کمتر و بسیار کمتر در شیفت آنکال کار می‌کنند نسبت به کاری که مشاوران در طول آموزش آنها انجام داده‌اند که ممکن است به کاهش همدلی یا اتخاذ رویکرد "در زمان ما این امور طبیعی هستند" بینجامد. بسیاری از کارکنان چهرة مردانة نیرومندی به خود می‌گیرند و بر این باورند که ایمن هستند و می‌توانند بر اثرات خستگی توسط کار حرفه‌ای و سخت غلبه کنند. این مشکلات فرهنگی در مطالعات AAGBI که بر روی خستگی و اثرات آن بر متخصصان بیهوشی"، که در آن توصیه‌هایی نیز بیان شده، آمده است (جدول 2). نسخة به روز شدة این راهنما سال آینده منتشر می‌شود.

سیاست برنامه‌ریزی
EWTD ساعت کاری را به چهل و هشت ساعت در هفته محدود می‌کند و طول مدت هر شیفت را سیزده ساعت در نظر می‌گیرد. هرچند این مسأله به این معناست که کارکنان پزشکی در انگلستان کمتر از همتایان آمریکایی خود کار می‌کنند (تا هشتاد ساعت در هفته) که البته به طور چشمگیری میانگین ملی سی و هفت ساعته کار در مشاغل پرکار انگلستان است ]به عنوان مثال مسؤولان کنترل ترافیک هوایی (سی و نه ساعت در هفته با حداکثر شیفت کاری ده ساعته)[. این کاهش در طول ساعت کار لزوماً به افزایش شیفت کاری می‌انجامد تا از مراقبت بیست و چهار ساعته از بیمار اطمینان حاصل شود. سیاست‌های برنامه‌ریزی پیچیده‌اند و نیاز به در نظر گرفتن عواملی چون منابع محلی، ترکیبی از مهارت‌های کارکنان، اقتصاد، سبک زندگی و همچنین ساز و کارشناسی خود شیفت‌ها (به طور مثال طول شیفت، نوبت کاری، زمان‌های خارج از خدمت، دوره‌های بازیابی توان، اثرات شبانه‌روزی و غیره) دارند.
در نتیجه، الگوهای شیفت نسبت به هر محل تعیین و برنامه‌ریزی می‌شوند تا نیازهای آن سازمان خاص را برآورده سازند.
سرعت و سبک نوبت‌های کاری می‌توانند بر خستگی کارکنان تأثیر بگذارند. تغییر شیفت، به عنوان مثال هر 2-1 هفته به جای تغییر مثلاً 3-2 روزه می‌تواند تطابق بهتری در ضربآهنگ شبانه‌روزی به وجود آورد هر چند که در این شیوه ممکن است رضایت کارکنان برآورده نشود. همین طور برای شیفت (صبح – عصر - شب) باعث خستگی کمتر در کارکنان می‌شود نسبت به شیفت‌های بر عکس (شب، صبح، عصر).

محیط
تغییرات خاص محیطی می‌توانند به افزایش هوشیاری کمک کنند. کمیتة نظارت هسته‌ای ایالات متحد در تلاش برای انطباق ریتم شبانه‌روزی کارکنان شیفت شب از چراغ‌های روشن استفاده کرده است. گزارش‌های آنها نشان می‌دهد که با این تمهید میزان خستگی کارکنان کمتر و هوشیاری در سطح بالاتری بوده است. مطالعات آزمایشگاهی خواب نیز بر همین یافته تأکید دارند.
ایجاد محل‌های استراحت و دور از محیط کار و خوراکی‌هایی که شادابی دوباره افرادی را که در اتاق عمل کار می‌کنند تأمین کنند می‌تواند باعث بهبود عملکرد و کاهش خطرات ناشی از کم‌خوابی، کم‌شدن آب بدن و اختلال دستگاه گوارش شود.

آموزش
همة تغییرات با آموزش اغاز می‌شود. در طول تاریخ توجه گذرایی به طب خواب شده است چه در مقاطع پایین و چه در سطح تحصیلات عالیه. اثرات و خطرات ناشی از خستگی در کنار راهکارهای پیشگیری باید آموزش داده شده و به طور منظم تقویت شود.

رفتاری
بهترین درمان برای کم‌خوابی، خواب است. مطالعات آزمایشگاهی بر روی افرادی که دچار اختلال مزمن خواب بوده‌اند نشان داده که بهداشت خوب خواب کیفیت خواب را بهبود می‌بخشد. 
"بهداشت خواب" مجموعة رفتارهایی برای جلوگیری از عوامل بیداری و بهبود بخشیدن خواب است (جدول 2).

چرت زدن
این مسأله مکرراً نشان داده شده است که چرت زدن می‌تواند موجب بالا رفتن سطح هشیاری و کاهش خستگی و ایجاد لغزش و خطا در انجام کار و همچنین موجب بهبود عملکرد روانی و حافظه شود. چرت زدن بهینه تنها در خواب سبک یعنی مراحل 1 و 2 خواب رخ می‌دهد. خوابیدن به مدت طولانی‌تر وارد مراحل 3 و 4 می‌شود. در بیدار شدن از این خواب عمیق که با تمایل به خواب همراه است، فرد احساس ضعف و بیحالی، گیجی و خواب‌آلودگی نسبت به زمان پیش از چرت می‌کند و به این ترتیب حتی عملکرد او می‌تواند نسبت به قبل ضعیف‌تر باشد. خواب شامل چرخه‌های 1.5 ساعته است. مرحلة 2 خواب بین 15 تا 20 دقیقه پس از خواب یا در فاصلة دو ساعته پس از آن آغاز می‌شود. چرت با کیفیت باید با این چرخه هماهنگ باشد (مثلاً به اندازة 20 چشم بر هم زدن نه 40 تا!) چرت زدن می‌تواند پیش از محرومیت از خواب (جلوگیری)، در طول آن (حفظ و نگهداری) یا پس از آن (درمانی) باشد. همة انواع چرت زدن می‌توانند در مقایسه با چرت نزدن در بالا بردن سطح عملکرد مؤثر باشند، اما مزایای یک نوع چرت نسبت به نوع دیگر مشخص نیست. نکات منفی چرت زدن شامل از دست دادن زمان کار یا وقفه در فعالیت اجتماعی است یا ایجاد اختلال در خوابی که فرد در آیندة نزدیک پس از چرت خواهد داشت.

دارویی
اکثر مطالعات در این زمینه به داروهای افزایش دهندة عملکرد مانند کافئین و مودافینیل توجه دارند که جایگزین امن‌تری برای داروی پیشین یعنی آمفتامین است که در حال حاضر غیر قانونی است.

کافئین
تحقیقات نشان داده‌اند که کافئین با دوز 200 و 600 میلی‌گرم به طور موقت باعث بهبود عملکرد می‌شود [یعنی مقدار موجود در 6-2 فنجان قهوة اسپرسو (60 میلی‌لیتر)]. در یک مطالعه بر روی رانندگی، رانندگی شبانه معادل عملکرد روزانه در 75٪ از افراد پس از صرف قهوه، 66٪ پس از چرت، و تنها 13٪ پس از مصرف دارونماها (بدون کافئین، بدون چرت) گزارش شده است. با وجود این، کافئین نمی‌تواند علت ریشه‌ای مشکل را برطرف کند و راه‌حلی با دوام نیست. عوارض جانبی کافئین شامل اختلال خواب، تپش قلب و اعتیاد مسأله را پیچیده‌تر می‌کنند.

مودافینیل
مودافینیل یک داروی غیر معمول برای تحریک سیستم عصبی مرکزی است که برای افزایش هوشیاری در کارکنان شیفتی مورد استفاده قرار می‌گیرد. مکانیسم عمل آن ناشناخته است، اما پیشگیری از بازجذب دوپامین در مغز ذکر شده است. تأثیر آن در بیداری شبیه به کافئین و بهبود در عملکرد در کارکنان شیفت شب دیده شده است. با وجود این، نیمة عمر طولانی آن 18-12 ساعت بوده و موجب اختلال خواب می‌شود.

نتیجه‌گیری
خستگی مفرط یکی از معضلات مهم و به رسمیت شناخته نشده در بخش مراقبت‌های بهداشت و درمان در سراسر جهان است. در بریتانیا تغییرات اخیر قانون ساعت کار به تصویب سیستم جدید کاری انجامیده که هنوز فرصت جایگزینی را نداشته است. به احتمال زیاد تغییرات بیشتری در این سیستم به وجود خواهد آمد. این مسأله می‌تواند برای بیماران و برای خود ما آسیب‌رسان باشد. جز در موارد نادر، بعید است که خستگی به تنهایی علت اشتباهات بزرگ پزشکی باشد، البته خستگی یک تا دو درجه از میزان مراقبت متخصص بیهوشی می‌کاهد. آگاهی از خستگی و توجه به استراتژی‌های ذکر شده در بالا می‌تواند برای افرادی که مبتلا به آن هستند نتایج مثبتی را در پی داشته باشد.

جدول 2. راه‌کارهای پیشنهادی برای کاهش خستگی و اثرات آن
پیش از شیفت  
کاهش"بدهی خواب" با افزودن ساعات خواب پیش از شیفت
رعایت بهداشت خواب
1. جدا کردن محل کار و محل خواب از یکدیگر
2. اجتناب از مصرف الکل و کافئین 6-4 ساعت قبل از خواب
3. اجتناب از مبادرت به فعالیت شدید
4. جلوگیری از نور اضافی و سر و صدا
5. حصول اطمینان از درجه حرارت و تهویة مؤثر
6. راحت بودن
در طول شیفت
توجه به نشانه‌های خستگی از جمله خمیازه کشیدن، عدم تعامل با دیگران، از دست دادن تمرکز
چرت زدن در هر زمان ممکن به مدت چهل و پنج دقیقه تا دو ساعت.
تعامل اجتماعی در طول خستگی‌های بحرانی، راه رفتن در اتاق عمل
چراغ روشن موجب افزایش هوشیاری می‌شود
افزایش هوشیاری با شستن دست و صورت در طول شبانه‌روز
برنامه‌ریزی برای استراحت به طور منظم
هشدار به همکاران در صورت مشاهده خواب لحظه‌ای و تقاضای استراحت
پس از شیفت
در صورت لزوم پیش از رانندگی چرت بزنید
به محض رسیدن به منزل بخوابید
پس از پایان شیفت‌های شبانه، سعی کنید به روند معمول روزانة خود بازگردید.
زودتر از ساعت معمول به رختخواب بروید.
از ورزش و تغذیة مناسب غافل نشوید.

برای بازگشت به صفحۀ قبل روی همین سطر کلیک کنید

Source:
Fatigue and the Anaesthesist
Peter Gregory MBChB Bsc (Hons) FRCA
Specialist Registrar St Peter’s Hospital Chertsey Surrey UK
Mark Edsell MBChB FRCA FFICM
Consultant Anaesthetist St George’s Hospital London UK

اکبر تقی‌نژاد / سردبیر
مهندس فخرالدین حکیمی / مسؤول فنی سایت
فرهنگ راد / ویراستار و مدیر شورای ترجمه
دکتر فرهاد صفری / مشاور علمی
مجید حاذق / مشاور حقوقی
عاطفه حاذق / مشاور حقوقی

شورای ترجمه:
هستی فراست‌فر
پریسا شعله‌دوست
هامیک رادیان
محمدقاسم رافعی
نادر اکبری سراوانی

زیر نظر شورای سردبیری

تلفن تماس:
77514308 (9 صبح تا 5 بعد از ظهر، در روزهای عادی هفته)
09122965010 (همه روزه از ساعت 12 ظهر تا 5 بعد از ظهر)
ایمیل تماس: این آدرس ایمیل توسط spambots حفاظت می شود. برای دیدن شما نیاز به جاوا اسکریپت دارید

• توضیح خط مشیء
- وبسایت مهرین - اخبار سلامت با هدف ارائۀ مقالات و اخبار روز پزشکی دنیا به فعالیت خود ادامه می‎دهد.
- تمامی مـطالب منتشر شده در این وبسایت تولید دست‎اندرکان خود این وبسایت بوده و مهرین – اخبار سلامت تحت هیچ عنوان حتی در حد نقل قول از منابع داخلی و وبسایت‎های دارای فعالیت مشابه در سطح ایران استفاده نمی‎کند.
- محور فعالیت وبسایت مهرین ترجمه است و در این راستا از وبسایت‎های قدر اول انگلیسی زبان و بعضاً نشریات بین‎المللی شناخته شده استفاده می‎شود. ما نیازی نمی‎بینیم تا حاصل کوشش علمی و عرق‎ریزی روح دیگرانی در دیگر اقلیم‎ها را زیر عنوان "تألیف و ترجمه" و "گردآوری" و "تدوین" و غیره به نام خویش منتشر کنیم و به این وسیله قبایی را که برای تن ما دوخته نشده است به نام خود به مردم عرضه نماییم. 
- تقریباً تمامی مقالات منتشر شده در این وبسایت ترجمه از متن‌های انگلیسی است، اما کوشش ما بر آن است که در برگردان متن‎ها به فارسی در حد امکان کمتر غلط بنویسیم و در حد توان و بضاعت خویش شاکله و ساختار زبان فارسی را محترم بشماریم.
- آثار قلمی شده از سوی "پزشکی‎نویسان" داخل کشور در صورت عدم انتشار در نشریات دیگر یا فضای مجازی در این وبسایت منتشر می‌گردد.

سخنی از سر ناگزیری: با کمال تأسف و تقـریباً به صورت یک رویۀ منظم و همه روزه، مطالبی از این وبسایت در برخی از وبسایت‌های فارسی زبان بدون نقل منبع و مرجع استفاده می‎شود، تا آنجا که برخی‎ها کل مقاله منتشر شـــده در مهرین را با از قلم انداختن منبع و مرجع به نام خود بازنشر می‎دهند، و دیگرانی نیز دیده می‎شوند که همین "دستکار" را با انجام برخی تغییرات پیش پا افتاده مثل تغییر "است" به "می‎باشد" و "دیروز" به "روز قبل" بی‎هر دغدغه‎ای در باب و بارۀ مسائل اخلاقی و شؤون حرفه‎ای به خورد جماعت بی‎خبر از همه‌جا می‎دهند. جا دارد تا در این جا گفته آید که در کنار پیگیری این موضوع نادلچسب از راه‎های مرتبط، از جمله مراجع قضایی، خواهش مدیریت وبسایت مهرین – اخبار سلامت این است که مخاطبان ارجمند وبسایت در حد امکان به این موضوع عنایت داشته باشند تا دستکم اجر کوشش همکاران ما کمتر پایمال شود. از بین بردن رویۀ ناسالم رونویسی از دست دیگران و کپی‌کاری، مهمی است که از عهدۀ ما خارج است، اما اشراف و آگاهی مخاطبان در مورد این رویه در درازمدت آرزوی سالم‌سازی فضای فعالیت فرهنگی را شاید به واقعیت نزدیک کند.