دکتر آنابل ال فونسکا، دکتر ویکرام ردی، دکتر والتر لانگو، دکتر رابرت ادلسمن، دکتر ریچارد گاسبرگ
دپارتمان جراحی، دانشکدة پزشکی دانشگاه ییل
ترجمة دکتر رویا وکیلی

چکیده
پس‌زمینه: با توجه به تغییرات اخیر در آموزش جراحی عمومی، این مطالعه به منظور بررسی اعتماد به نفس فارغ‌التحصیلان رزیدنت جراحی عمومی در انجام عمل باز و نیز تعیین عوامل بالابرندۀ اعتماد به نفس انجام گرفته است.

روش‌ها: یک نظرسنجی به رزیدنت‌های سال پنجم مناطق شمال شرق فرستاده شد. از پاسخ‌دهندگان در مورد جمعیت‌شناسی و ویژگی‌های برنامه پرسش و از آنها خواسته شد که به اعتماد به نفس خود در انجام عمل باز امتیاز بدهند. ما افراد دارای اعتماد به نفس را با گروه دیگر مقایسه کرده‌ایم.

نتایج: ما 232 پاسخ دریافت کردیم: 74 درصد مرد، 70 درصد از برنامه‌های دانشگاه، 50 درصد از برنامه‌های وابسته به یک بیمارستان امور سربازان بازنشسته. 52 درصد در توانایی خود برای کار به صورت مستقل پس از پایان دورۀ رزیدنسی اعتماد به نفس داشتند. اعتماد به نفس بسته به جنسیت افراد، نوع آموزش، وابستگی به بیمارستان امور سربازان بازنشسته و حجم جراحی متفاوت بود.

نتیجه‌گیری: فارغ‌التحصیلان رزیدنت جراحی، فاقد اعتماد به نفس در انجام جراحی باز بودند. تجزیه و تحلیل در این باره نیازمند مطالعات بیشتر است.


آموزش جراحی عمومی در ایالات متحد آمریکا که بر اساس مدل کارآموزی هالستد / Halsted با تمرکز بر مسؤولیت درجه‌بندی شده توسعه یافته، در دهة گذشته دستخوش تغییر الگو شده است.(1 و 2) عوامل متعددی به تکامل تدریجی این مدل کمک کرده‌اند. علاوه بر این، افزایش تخصص‌های فرعی، 80 ساعت کار در طول هفته، با تأکید بر بهره‌وری اتاق عمل، و افزایش پیچیدگی موارد جراحی به کاهش فرمت جراحی برای رزیدنت‌های جراحی عمومی منجر شده است.(1 و 5-3)
علاوه بر این، ماهیت تجربۀ جراحی برای رزیدنت‌ها نیز تغییر یافته است. افزایش قابل توجه تعداد عمل‌های جراحی با حداقل تهاجم، روش‌های جراحی آندوسکُپی یا اندوواسکولار، در کنار افزایش راهبردهای غیر جراحی برای تروما به کاهش عمل‌های باز منجر شده است.(6) اکرت و همکاران(7) به 200 درصد تا 1000 درصد افزایش در تعداد راهکارهای اندوواسکولار و زیرپوستی اشاره کرده‌اند، و همزمان 30 درصد تا 70 درصد کاهش تعداد عمل‌های واسکولار و دستگاه گوارش. با بررسی بیمارانی که طی 10 سال در مرکز تروما درجۀ 1، پذیرش شده بودند، جنینگ و همکاران(8) به ترتیب کاهش 100 درصد و 93 درصد تا 19 درصد و 28 درصد عمل جراحی را در بیمارانی که آسیب‌دیدگی طحال و کبد داشتند مشاهده کردند. فخری و همکاران(9) در یک مطالعة چند سازمانی در مرکز تروما درجه 1 تخمین زدند که رزیدنت‌ها به طور متوسط باید از 500 بیمار ترومای بلانت پیش از انجام اسپلنکتومی یا ترمیم کبد مراقبت به عمل آورند. بولینسکی و همکاران(10) در یک بررسی گذشته‌نگر از 2 مرکز تروما، نشان دادند که رزیدنت‌های فارغ‌التحصیل شدۀ برتر آنها به طور متوسط 4/6 مورد تروما را مورد رسیدگی قرار داده‌اند.
این تغییر در حجم و ترکیب عمل‌های جراحی قطعاً تأثیر قابل توجهی بر آموزش رزیدنت‌های جراحی عمومی خواهد داشت. اگرچه تعداد عمل‌های جراحی باز رو به کاهش است اما این گزینه گاهی مناسب‌ترین انتخاب در شرایطی است که روش‌های غیر تهاجمی با موفقیت همراه نبوده یا بیماری گسترده‌تر باشد.(6) اگرچه مشخص شده است که بسیاری از روش‌هایی که با حداقل تهاجم همراه هستند، منجر به کاهش مرگ و میر بیماران شده و استاندارد مراقبت برای بسیاری از مشکلات نیازمند جراحی هستند، برای رزیدنت جراحی ضروری ا‌ست که اعتماد به نفس و شایستگی لازم برای عمل جراحی باز را هنگام نیاز داشته باشد. در صورت بروز عوارض حین عمل در طول جراحی لاپاروسکُپی در شرایطی که نتوان عمل را به صورت ایمن و با حداقل تهاجم مدیریت کرد، استاندارد مراقبت حکم می‌کند که عمل جراحی به روش باز تغییر یابد. علاوه بر این اگرچه تعداد موارد ترومای نیازمند عمل جراحی کاهش یافته است، که منجر به کاهش کسب تجربۀ رزیدنت‌ها شده، از جراحان عمومی خواسته می‌شود که برای انجام عمل باز برای ایجاد ثبات یا درمان بیمار مجروح حاضر شوند. کاهش مواجهه با عمل باز در طول آموزش رزیدنت، ممکن است در صورت بروز چنین شرایطی، چالشی برای جراح و بیمار باشد.
با توجه به تغییر تجربۀ جراحی رزیدنت‌ جراحی عمومی این مطالعه به منظور بررسی تجربه و اعتماد به نفس فارغ‌التحصیلان جراحی عمومی در انجام عمل باز صورت گرفته است. این مطالعه با شناخت اینکه هیچ ابزار معتبری برای ارزیابی مهارت‌های فنی در انجام عمل بر روی بیماران وجود ندارد، از ارزیابی رزیدنت نسبت به اعتماد به نفس و صلاحیت خود برای انجام عمل استفاده کرده است.
یک نظرسنجی 39 سؤالی طراحی و به صورت الکترونیکی بین تمام رزیدنت‌های جراحی عمومی در مناطق شمال شرق توزیع شد (کنکتیکت، مین، ماساچوست، نیوهمپشایر، نیوجرزی، نیویورک، پنسیلوانیا، رودآیلند، و ورمونت). در مجموع با 76 برنامه تماس برقرار شد. با مدیران برنامه و هماهنگ‌کنندگان برنامه‌ها در تمام برنامه‌های جراحی عمومی در کشور به صورت جداگانه تماس گرفته شد و به آنها توضیح مختصری دربارۀ مطالعه داده شد و از آنها خواسته شد که نظرسنجی را میان رزیدنت‌های قطعی و غیر برگزیدة جراحی خود توزیع کنند. تمام برنامه‌ها از این روش پیروی کردند. در مجموع 1770 نظرسنجی توزیع شد که 335 مورد از آنها بین رزیدنت‌های سال آخر آموزش (رزیدنت‌های PGY5) توزیع شد. در این مطالعه هیچ‌گونه اطلاعاتی در مورد هویت افراد درخواست نشد و ناشناس ماندن به طور کامل تضمین شد.
این نظرسنجی بر اساس یک روش جامع چند مرحله‌ای تهیه شده است. در مرحلۀ اول آن از روش‌های کیفی از جمله مصاحبه‌های دقیق برای تهیه منبع سؤالات ممکن برای نظرسنجی استفاده شد.(11) دیلمن(12) در مورد جزئیات کار می‌گوید: پس از این، موارد نظرسنجی توسط 4 مرحله از پیش تست شدند، از جمله بررسی توسط همکاران مطلع، مصاحبۀ شناختی، تست آزمایشی و بازبینی نهایی.
در این نظرسنجی، از پاسخ‌دهندگان در مورد جمعیت شناسی (سن، جنسیت، سال آموزشی دورۀ تخصص)، ویژگی‌های برنامۀ رزیدنسی (نوع برنامۀ جراحی: دانشگاه، (مراکز درمانی با هزینه‌های پایین برای افراد کم‌بضاعت) Community، یا دانشگاه‌های وابسته؛ حجم برنامه؛ وابسته به بیمارستان امور بازنشستگان [VA]؛ وجود آزمایشگاه شبیه‌سازی)، تعداد تخمینی عمل‌های انجام شده، درصد تخمینی عمل‌های انجام شده به روش لاپاروسکُپی، اهداف حرفه‌ای هر رزیدنت (سال تحقیق، اهداف کمک هزینۀ تحصیلی آینده، برنامة کاری آینده). علاوه بر این، از پاسخ‌ دهندگان خواسته شد تا بر اساس مقیاس لیکرت / Likert Scale که از 1 (عدم اعتماد به نفس) تا 5 (اعتماد به نفس بسیار بالا) امتیازبندی شده است، دربارۀ اعتماد به نفس خود در انجام عمل جراحی باز امتیاز دهند.
پاسخ به پرسش‌های مربوط به اعتماد به نفس به دسته‌های زیر تقسیم شدند: "عدم اعتماد به نفس" (عدم اعتماد به نفس، حداقل اعتماد به نفس، خنثی) و "اعتماد به نفس" (دارای اعتماد به نفس، اعتماد به نفس فوق‌العاده). برای ارزیابی تفاوت در سطح اعتماد به نفس بر اساس ویژگی‌های فردی و خصوصیات برنامه، متغیرهای جمعیت شناختی و متغیرهای ویژۀ برنامة رزیدنت‌هایی را که گزارش اعتماد به نفس داده بودند با گروه دیگر مقایسه کردیم. تجزیه و تحلیل تک متغیره برای آزمون t و آنالیز یک سویۀ واریانس برای داده‌های پیوسته و آزمون کای ‌دو برای داده‌های طبقه‌ای استفاده شد. سپس رگرسیون لجستیک برای شناسایی عوامل پیش‌بینی به صورت مستقل انجام شد. تمام متغیرها با ارزش 2p< و 0 در تحلیل تک متغیره به یک مدل رگرسیون لجستیک گام به گام واپس‌نگر وارد شدند. 05/0p< معنی‌دار تلقی شد.
این مطالعه توسط کمیتۀ بازبینی رسمی دانشگاه ییل و «کمیتة بررسی افراد بشر» به تصویب رسید.

نتایج
این نظرسنجی از رزیدنت‌های آموزش دیده و فارغ‌التحصیل در هر سال آموزشی صورت می‌گیرد. برای تحقق هدف پژوهش حاضر، ما علاقه‌مند به تجربۀ جمعی رزیدنت‌ها و تمامی آنچه در دورۀ آموزشی آموخته‌اند، بر روی رزیدنت‌های سال آخر تمرکز کردیم؛ 232 پاسخ از رزیدنت‌های PGY5 دریافت شد (نسبت پاسخ‌دهی 65.35 درصد). جدول 1 متغیرهای جمعیت‌شناختی و خاص برنامه را مبتنی بر پاسخ‌های PGY5 نشان می‌دهد.
هرچند تقریباً تمام رزیدنت‌های PGY5 (96.12 درصد) در انجام لاپاروسکپی‌های اولیه اعتماد به نفس داشتند، 59 درصد آنها در انجام لاپاروسکپی پیشرفته و 84 درصد در انجام عمل جراحی باز اعتماد به نفس داشتند. 50 درصد یا کمتر از رزیدنت‌های PGY5 در انجام 8 از 18 عمل باز مطرح شده در نظرسنجی گزارش اعتماد به نفس دادند (جدول 2). هنگامی که از آنان در مورد اعتماد به نفس در انجام کار به تنهایی و به طور مستقل پس از پایان دورۀ آموزشی پرسش شد، تنها 72/51 درصد از رزیدنت‌ها گزارش اعتماد به نفس دادند.
سن، جنسیت، نوع برنامه، حجم برنامه، درصد موارد به روش لاپاروسکپی در برنامۀ آموزشی فعلی، وجود آزمایشگاه شبیه‌‌سازی، وابستگی به بیمارستان سربازان بازنشسته، زمان اختصاص داده شده برای کار پژوهشی، کمک هزینة تحصیلی، برنامۀ کاری آینده، حجم جراحی در دورۀ رزیدنسی و در طول دورۀ آموزشی سال آخر رزیدنسی، متغیرهای مورد بررسی بودند. جنسیت، نوع برنامه، حجم برنامه، وابستگی به بیمارستان VA و حجم جراحی با تغییر گزارش‌های اعتماد به نفس مرتبط بودند. جنس مذکر و افزایش حجم جراحی در بالا رفتن اعتماد به نفس در انجام عمل‌های جراحی باز و جراحی عروق مؤثر بود. رزیدنت‌هایی که در دانشگاه‌های وابسته یا Community آموزش دیده بودند، رزیدنت‌هایی با حجم برنامۀ کوچک یا متوسط و برنامه‌های غیر مرتبط با بیمارستان VA به طور کلی اعتماد به نفس بیشتری در انجام عمل‌های جراحی باز داشتند، در حالی که رزیدنت‌های برنامه‌های آموزشی بیمارستانی، برنامه‌هایی با حجم زیاد و برنامه‌های وابسته به بیمارستان VA اعتماد به نفس بیشتری در انجام عمل‌های جراحی عروقی داشتند (جدول 3 و 4). متغیرهای مرتبط با افزایش اعتماد به نفس در جراحی پس از پایان دورۀ رزیدنسی شامل جنس مذکر، آموزش در بیمارستان‌های وابسته یا Community (05/0=p)، برنامة غیر وابسته به بیمارستان VA (0.013 =p)، و افزایش حجم جراحی در دورۀ رزیدنسی (0.05 =p) و سال آخر آموزش جراحی (0.024 =p) می‌شد.
سپس تجزیه و تحلیل‌های چند متغیره برای شناسایی متغیرهای مستقل افزایش اعتماد به نفس انجام شد. نوع برنامه و حجم جراحی به طور مستقل با گزارش افزایش اعتماد به نفس مرتبط بودند (جدول 5 و 6). آموزش در برنامه‌های دانشگاه یا برنامه مرتبط با بیمارستان VA با کاهش اعتماد به نفس در عمل‌های جراحی باز و افزایش اعتماد به نفس در موارد جراحی باز عروق همراه بود. جنس مذکر و افزایش حجم جراحی به طور مستقل با افزایش اعتماد به نفس در انجام برخی عمل‌های جراحی باز و جراحی‌های عروقی مرتبط است. رزیدنت‌های دارای سنین بالاتر اعتماد به نفس بیشتری در عمل جراحی باز داشتند به جز عمل عروق بزرگ قفسة سینه که رزیدنت‌های جوان‌تر اعتماد به نفس بیشتری در این زمینه داشتند. در تجزیه و تحلیل‌های چند متغیره، جنس مذکر (0.001 =p، نسبت شانس 7.30) و افزایش حجم جراحی در سال آخر آموزش (0.0001 =p، نسبت شانس 8.23) به طور مستقل با افزایش اعتماد به نفس در انجام عمل‌های جراحی پس از پایان آموزش مرتبط بودند.

نظریات
بسیاری از عوامل در تحول تجربه و آموزش رزیدنت‌های جراحی در طول دهۀ گذشته مؤثر بوده‌اند. این عوامل شامل کاهش ساعات کاری رزیدنت‌ها، افزایش به‌کارگیری روش‌هایی با حداقل تهاجم و کاهش میزان ترومای نیازمند جراحی به نگرانی‌های اخیر دربارۀ تجربه عمل جراحی و آموزش‌های فنی رزیدنت‌های جراحی عمومی انجامیده است.(13 و 14) با این حال، تلاش برای بررسی صلاحیت جراحی کارآموزان به دلیل عدم وجود ابزار سنجش مرتبط محدود شده است. اگرچه ابزار تأیید شده و معتبر توسعه یافته‌اند و برای سنجش شایستگی کارهای تکنیکی در نمونه‌های آزمایشگاهی(15) یا برای ورود به ورید مرکزی(16) مورد استفاده قرار می‌گیرند، توسعة چنین ابزاری برای ارزیابی شایستگی در انجام عمل جراحی، با توجه به پیچیدگی‌ مهارت‌های فنی و تصمیم‌گیری نامشخص مانده است. اعتماد به نفس در انجام عمل جراحی به گزارش خود شخص برای ارزیابی شایستگی مورد استفاده قرار می‌گیرد. اگرچه ارتباط بین اعتماد به نفس و شایستگی پیچیده است، اعتماد به نفس به مرور زمان با افزایش مهارت‌ها و تکنیک‌های جراحی بالا می‌رود. مطالعات نشان داده‌اند که هم جراحان و هم رزیدنت‌های جراحی شایستگی خود را با دقت ارزیابی کرده‌اند. توانایی ارزیابی دقیق فرد دربارۀ شایستگی نشان می‌دهد که اعتماد به نفس عمل جراحی می‌تواند به عنوان یک نشانگر بالقوۀ جایگزین مهارت شناخته شود.
اعتماد به نفس به تدریج در طول دورۀ آموزش با قرار گرفتن مدام در معرض عمل‌های مختلف و کسب تجربه به صورتی بهینه مهارت تخصص جراحی را افزایش می‌دهد. این امر مستلزم کسب مهارت‌های جراحی از طریق تکرار و تمرین و توانایی به‌کارگیری این مهارت‌ها و متناسب کردن آنها با موارد بالینی خاص است. گمان می‌رود که یکی از ویژگی‌های معمول متخصصان این است که آنها تجربۀ سال‌ها کار عامدانه و سنجیده دارند نه تجربۀ صرف، و تخصص به دست آمده نسبت مستقیم با زمان صرف شده در پرداختن دقیق به عمل جراحی دارد. عملکرد آگاهانه شامل انجام مکرر مهارت‌های شناختی یا روانی در یک حوزه یا زمینۀ متمرکز، همراه با ارزیابی مهارت‌های پیچیده‌ای است که به کارآموزان امکان برخورداری از بازخورد آموزنده و خاص را می‌دهد و آنها را قادر می‌سازد که از بهبود پایدار عملکرد بهره‌مند شوند.(21-19) اریکسون(19) از طریق مطالعات مختلف دربارۀ تجربه و تخصص در چندین زمینه، نشان می‌دهد که حداقل 10 سال یا 10000 ساعت تمرین آگاهانه و سنجیده برای کسب مهارت در یک زمینۀ خاص مورد نیاز است. بدیهی ا‌ست که هدف اصلی آموزش جراحی برای کارآموزان، فارغ‌التحصیل شدن و کار مشترک یا به تنهایی با دو فاکتور اعتماد به نفس و توانایی در انجام عمل‌های معمول و شرایط اورژانس است.
چند پژوهشگر تلاش کرده‌اند تحقیقاتی در مورد اعتماد به نفس رزیدنت‌ها و عوامل مرتبط با آن انجام دهند. نظرسنجی مطالعۀ ملی دربارۀ توقعات و نگرش نسبت به رزیدنت‌های جراحی نشان می‌دهد که بیش از 70 درصد رزیدنت‌های جراحی عمومی دربارۀ مهارت‌های عملیاتی خود اعتماد به نفس دارند. در این مطالعه، عوامل مرتبط با اعتماد به نفس بیشتر کارآموزان عبارت‌اند از: جنس مذکر، سن بالاتر رزیدنت، داشتن فرزند، آموزش در برنامه‌های Community یا در برنامه‌هایی که رزیدنت‌های ارشد کمتر بوده‌اند، یا هیچ همکاری نبوده است.(22) این نتایج با آنچه نظرسنجی‌ها نشان می‌داد، یعنی 72/51 درصد از رزیدنت‌ها ابراز کردند که نسبت به توانایی خود در انجام عمل به طور مستقل پس از پایان دورۀ آموزش اعتماد به نفس دارند، متفاوت است، هرچند که بوخهُلتز / Bucholz و همکاران تجربۀ کلی رزیدنت جراحی عمومی در تمام سطوح آموزشی را مورد بررسی قرار دادند، مطالعۀ ما بر روی اعتماد به‌نفس در رزیدنت‌های فارغ‌التحصیل در انجام عمل‌های جراحی باز خاص متمرکز شده است. فرض ما بر این بود که اعتماد به نفس رزیدنت‌ها نسبت به انجام عمل جراحی در طول آموزش دورۀ رزیدنسی بالا رفته و تکامل می‌یابد و اعتماد به نفس در هر سطح از آموزش با سطوح دیگر متفاوت است. بررسی تجربۀ رزیدنت‌های فارغ‌التحصیل نمای دقیق‌تری از تجربۀ کل آموزش ارائه می‌کند.
در یک مطالعۀ اخیر، فرونزا /Fronza و همکاران به بررسی رزیدنت‌های جراحی که به ‌تازگی فارغ‌التحصیل شده‌ بودند پرداختند. یک سال پس از فارغ‌التحصیلی، یک نظرسنجی برای تمام شرکت‌کنندگان ارسال شد که در آن 67 عمل جراحی که تمام جنبه‌های جراحی عمومی را شامل می‌شد فهرست شده بود. تمام پاسخ‌دهندگان تنها در 24 درصد از عمل‌های جراحی مختلف که از آنها پرسیده شده بود، اعتماد به نفس داشتند. علاوه بر این بیش از 10 درصد پاسخ‌دهندگان گزارش دادند که در انجام عمل‌هایی که احساس می‌شد مربوط به زمینۀ کاری آنها است، اعتماد به نفس ندارند.(23)
در دورۀ آموزش رزیدنت‌ها امروزه تعداد ساعات اختصاص داده شده به توسعة مهارت‌های فنی و تمرین آگاهانه در اتاق عمل و همچنین محیطی که تجربۀ عمل در آن رخ می‌دهد، ممکن است فرصت کسب و دستیابی به زبردستی فنی، تصمیم‌گیری حین عمل، و اعتماد به نفس را محدود کند. علاوه بر این، حجم موارد مورد نیاز برای به دست آوردن چنین مهارتی ممکن است قابل دسترسی نباشد. کایریز و همکاران(3) گزارش دادند که حجم عمل‌های جراحی انجام شده توسط رزیدنت‌ها به دلیل تغییر در ساعات کاری و رساندن آن به 80 ساعت در هفته کاهش یافته است. در مطالعه‌ای دربارۀ تجربۀ عمل رزیدنت جراحی عمومی، بل و همکاران دریافتند که در بیش از 50 درصد از 112 عملی که رزیدنت جراحی عمومی تا پایان دورۀ آموزش موظف به کسب صلاحیت در آنها است، تجربۀ فارغ‌التحصیلان جراحی عمومی صفر بود. متوسط گزارش تجربه در 83 مورد از این 112 روش، 5> و در 31 مورد آنها 1> بود. عمل‌هایی که متوسط گزارش تجربه در آنها 2> بود شامل عمل باز مرسوم مجرای صفراوی، برش بواسیر (هموروئید) ترومبوز، چند عمل ترمیمی پس از سانحه از جمله آئورت شکمی، ورید اجوف، شانه و گردن می‌شد.(14) با توجه به سابقۀ گزارش شده متوسط رو به پایین در این موارد، قابل فهم است که درصد زیادی از فارغ‌التحصیلان در انجام این عمل‌ها، از اعتماد به نفس بالایی برخوردار نباشند.
اگرچه یکی از دلایل تغییر در تجربۀ رزیدنت جراحی عمومی توسعۀ زیرتخصص‌ها و افزایش تعداد برنامه‌های آموزشی کمک هزینۀ تحصیلی (بورسیه) است، این امر ممکن است به طور بالقوه به یک دور باطل در فارغ‌التحصیل شدن رزیدنت‌ها بینجامد که برای انجام کار به صورت مستقل آمادگی کافی ندارند و نیاز به آموزش پس از رزیدنسی را احساس می‌کنند.
در مطالعۀ ما، نوع برنامه‌های آموزشی (به طور مشخص نوع برنامه و اندازة برنامه) و همچنین وابستگی به یک بیمارستان سربازان بازنشسته، پیش‌بینی کنندۀ مستقل اعتماد به نفس در جراحی بودند. و رزیدنت‌هایی در دانشگاه‌های وابسته یا برنامه‌های Community و برنامه‌هایی با مقیاس کوچک یا متوسط و برنامه‌های غیر مرتبط با بیمارستان سربازان بازنشسته در انجام عمل‌های جراحی باز اعتماد به نفس بیشتری داشتند، در حالی که رزیدنت‌های آموزش دیده در برنامه‌های دانشگاه و برنامه‌های گسترده‌تر و وابسته به بیمارستان بازنشستگان اعتماد به نفس بیشتری در انجام عمل‌های عروقی باز داشتند. اگرچه دلیل این امر به طور کامل مشخص نیست، این امکان وجود دارد که به دلیل تفاوت در حجم و ترکیب مواردی باشد که در دانشگاه‌های وابسته و برنامه‌های Community دیده می‌شود. تجربۀ عمل در برنامه‌های اجتماعی برای افراد کم‌درآمد گسترده‌تر است (24)، به دلیل تعدد موارد جراحی عمومی در سال‌های اولیۀ آموزش رزیدنسی(25)، اما تعداد موارد پیچیده کم است.(25)
این مسأله علاوه بر این حقیقت که بیشتر مراکز ترامای درجه 1 جزء برنامه‌های دانشگاهی هستند، می‌تواند یکی از عوامل مؤثر در افزایش اعتماد به نفس جراحی در رزیدنت‌های آموزش دیده در برنامه‌های دانشگاهی در انجام عمل‌های عروقی باز که در مراکز دیگر کمتر اتفاق می‌افتد باشد. حجم جراحی یکی از عوامل مؤثر در افزایش اعتماد به نفس در انجام عمل‌های جراحی خاصی بود که در این نظرسنجی به آن پرداختیم. این ارتباط با حجم به طور گسترده در متون جراحی مورد مطالعه قرار گرفته و نشان داده شده که یک عامل مهم تعیین کنندۀ نتیجه است.(26 و 27) آقایان رزیدنت نیز نسبت به خانم‌ها در انجام عمل‌های جراحی باز و عمل‌های عروقی در تجزیه و تحلیل‌های تک متغیره از اعتماد به نفس بالاتری برخوردار بودند. جنسیت نیز به عنوان یکی دیگر از عوامل مؤثر مستقل در افزایش اعتماد به نفس در برخی از عمل‌ها (آپاندکتومی باز، ترمیم باز فتق کشالۀ ران، آناستوز عروق و عمل عروق بزرگ قفسة سینه) در تجزیه و تحلیل‌های چند متغیره شناخته شد. بوخهلتز و همکاران(22) نیز در مطالعات خود اعلام کردند که آقایان اعتماد به نفس بیشتری در انجام این‌گونه عمل‌ها دارند. البته این تفاوت در ارزیابی خویش ممکن است به دلیل تفاوت‌های جنسی در جامعه باشد و نشانگر توانایی واقعی افراد نباشد.(29) تأیید یا رد این تفاوت جنسی آشکار نیازمند مطالعات بیشتر است.
روشن است که مراقبت‌های جراحی در حال تغییرات سریع و چشمگیر است. همچنین آشکار است که رزیدنت‌های جراحی نیازمند سازگاری و تطابق با این تغییرات هستند در حالی که باید نظارت مداوم بر تجربیات جراحی و مهارت‌های عمل رزیدنت‌های خود داشته باشند. طیف تغییر آموزش، حرکت مداوم برای کاهش طول برنامه‌های آموزشی، و همچنین مراکز مختلف آموزش رزیدنت‌ها بیانگر این است که چالش همچنان ادامه خواهد داشت. برای برآورده کردن این چالش نیاز مداوم به نظارت بر تجربة عمل کارآموزان و توسعة ابزار معتبر ارزیابی شایستگی‌های فنی در اتاق عمل وجود دارد. داده‌های ما نشان می‌دهند که بهبود اعتماد به نفس در عمل جراحی و بالا رفتن قابلیت‌ها تا حدی زیادی تحت تأثیر عوامل متعدد از جمله خاص کارآموز، خاص مکان آموزشی و خاص برنامۀ آموزشی است.
برنامه‌های آموزشی جراحی عمومی از زمان اجراء محدودیت‌های ساعت کاری برای به حداکثر رساندن زمانی که رزیدنت‌ها در مواجهه با عمل جراحی قرار می‌گیرند یعنی 80 ساعت کاری در هفته، دستخوش تغییرات زیادی شده است.(30 و 31) نتایج بررسی‌های ما قطعاً رویکردی را تأیید می‌کند که به حداکثر قرار گرفتن در مواجهه با انجام عمل جراحی و در عین حال تأکید بر کسب مهارت‌های فنی و قضاوت مستقل تأکید دارد. واضح است که پیشرفت همزمان قابلیت و اعتماد به نفس به هر دوی آنها نیاز دارد. اگرچه ممکن است در انجام عمل‌های معمول این مسأله ممکن باشد، عمل‌های "ضروری غیر معمول" مانند عمل باز مجرای صفرا یا ترمیم پارگی درمانزاد یا پس از سانحۀ آئورت یا ورید اجوف می‌تواند چالش آموزشی قابل توجهی باشد.(32) اینها عمل‌هایی هستند که اغلب رزیدنت‌ها شانس خیلی کمی برای انجام آنها در طول دورۀ آموزش دارند، اما ممکن است در طول کار خود با این مورد مواجه شوند. جراح عمومی ممکن است در موقعیتی قرار گیرد که باید خونریزی عروق داخل شکم یا خلف صفاق بزرگ را که در طول عمل باز یا لاپاروسکپیک مجروح شده‌اند کنترل کند؛ یا ممکن است لازم باشد به بیمار تروما با پارگی کبد یا دیگر آسیب‌های داخل شکمی رسیدگی کند. برنامه‌های رزیدنسی همچنین باید بر مهارت‌های جراحی مورد نیاز برای تربیت جراحان مستقل کارآمد در محیط در حال تغییر مراقبت‌های بهداشتی تمرکز کنند. این شاید یک چالش خاص در بستر محیط آموزشی کنونی با محدودیت‌های ساعت کاری و ماهیت در حال تغییر عمل جراحی باشد.
توسعة فناوری شبیه‌سازی پیشرفته، امکان افزایش آموزش مهارت‌های فنی در محیطی امن، شبیه‌سازی شدة تجدید پذیر را فراهم می‌سازد. دورۀ مدیریت اجرایی ترومای پیشرفته،(33 و 34) یکی از این دوره‌های آموزشی شبیه‌سازی است که تلاش برای تکمیل تجربۀ رزیدنت جراحی در عمل‌های تروما دارد. شبیه‌سازی آموزشی به ‌طور بالقوه می‌تواند در یک برنامۀ خاص، رزیدنت خاص برای رسیدگی به کاستی‌های خاص تجربۀ جراحی در رزیدنت‌ها مورد استفاده قرار گیرد. به عنوان مثال، برنامه‌های دانشگاه به نظر می‌رسد برای آموزش رزیدنت‌هایی در جراحی عروقی باز با افزایش اعتماد به نفس و در بعضی عمل‌های جراحی باز با کاهش اعتماد به نفس همراه باشد. برای رسیدگی به این کاستی می‌توان از مدل‌های شبیه‌سازی شده برای تمرکز بر عمل‌های جراحی باز که فقدان تجربه و اعتماد به نفس در آنها وجود دارد استفاده کرد. به همین شکل، برنامه‌های اجتماعی و وابسته به دانشگاه می‌توانند مدل‌های شبیه‌سازی را بر روی تکنیک‌ها یا روش‌های جراحی عروقی باز تمرکز دهند تا قابلیت و اعتماد به نفس کارآموزان را تقویت کنند.
در الگوی مسؤولیت فارغ‌التحصیلان، که مشخصات رزیدنت‌های جراحی بیان می‌شود، کسب قابلیت و اعتماد به نفس از ویژگی‌های کلیدی عمل جراحی مستقل به صورت ایمن و مؤثر به شمار می‌رود. چنین استقلالی در وهلۀ نخست نیازمند آشنایی با هر دو شیوۀ مهارت‌های جراحی باز و حداقل تهاجم می‌شود. قابلیت و صلاحیت مطلوب در این زمینه به معنای برخورداری از مجموعة مهارت‌ها برای ادارۀ اتاق عمل با انواع مشکلات جراحی به شیوه‌ای ایمن و مؤثر و اعتماد به نفس برای دانستن اینکه چه وقت به کار خود ادامه دهد، چه وقت برنامۀ خود را تغییر دهد و چه وقت درخواست کمک نماید. این باید انتظار مدیران برنامه و عموم مردم از رزیدنت‌ها در تکمیل دورۀ آموزش و شروع کار جراحی باشد. برآورده ساختن چنین انتظاری در زمانی که حداقل تهاجم، مشخصۀ بسیاری از عمل‌های جراحی معاصر است یک چالش بزرگ محسوب می‌شود و پاسخ‌ها به نظرسنجی ما گسترۀ اعتماد به نفس در انجام حتی برخی از عمل‌های جراحی باز ابتدایی را نشان داد و به نظر می‌رسد در شرایطی که چنین روش‌هایی رو به کاهش هستند، این وضع همچنان به همین حال بماند. با این حال زمانی که حین عمل با حداقل تهاجم مشکلی به وجود آید و عوارض جانبی رخ دهد، چه مشکل کوچک باشد و چه بزرگ، اگر امکان رسیدگی و برطرف ساختن آن به صورت امن یا به سرعت و استفاده از تکنیک‌هایی با حداقل تهاجم ممکن نباشد، استاندارد مراقبت حکم می‌کند که جراحی باز انجام شود و رزیدنت‌های فارغ‌التحصیل باید دورۀ آموزشی خود را با کسب این مهارت‌ها و توانایی در چنین زمینه‌هایی به پایان برسانند.
این مطالعه، محدودیت‌هایی را که خاص مطالعات مبنی بر نظرسنجی هستند داشته است. علی‌رغم این حقیقت که به پاسخ دهندگان این اطمینان داده شده بود که ناشناس باقی می‌مانند و هیچ‌گونه عامل شناسایی در نظرسنجی درج نمی‌شود، این امکان وجود دارد که پاسخ‌ها تحت تأثیر نگرانی دربارۀ شناسایی و عواقب احتمالی داده شده باشند. علاوه بر این، هرچند ارتباط بین اعتماد به نفس به گزارش خود شخص و قابلیت واقعی ممکن است نامشخص باشد، داده‌هایی در دست هستند که نشان می‌دهند ابراز اعتماد به نفس در جراحی می‌تواند به واقع نشان دهندۀ توانایی در انجام عمل جراحی باشد.(17 و 18) کارآموزانی که فاقد اعتماد به نفس در انجام یک عمل جراحی خاص هستند بعید است بتوانند بهترین و ایمن‌ترین نتیجه را برای بیماران خود حاصل نمایند. بحث ما این است که اعتماد به نفس به گزارش خود شخص، بازتابی از توانایی فرد در برخورد مؤثر با هر دو جنبۀ فنی و تصمیم‌گیری مؤثر در یک عمل جراحی است و این یک نشانگر معتبر برای شایستگی و معیار مهمی در تبدیل فرد به جراحی مستقل است. ما به عمد تجزیه و تحلیل‌مان را به رزیدنت‌های سال آخر که در شرف فارغ‌التحصیلی بودند محدود کردیم، چرا که اعتماد به نفس آنها در انجام عمل جراحی نسبت به تمام سال‌های دورۀ آموزشی بالاتر است و در معرض حداکثر عمل‌های جراحی قرار گرفته‌اند؛ علاوه بر این، مطالعۀ ما از لحاظ جغرافیایی به مناطق شمال شرقی ایالات متحد آمریکا محدود شده بود و می‌تواند نشانگر اعتماد به نفس رزیدنت‌ها در مناطق دیگر نباشد. واضح است که برای مشخص کردن علل و ماهیت این کمبود اعتماد به نفس آشکار و توسعۀ روش‌هایی برای بهبود آن، مطالعات بیشتری باید انجام گیرد.

نتیجه‌گیری
آموزش رزیدنسی جراحی عمومی در طول دهۀ اخیر دستخوش تغییرات زیادی شده که به نگرانی‌هایی در مورد تجربۀ رزیدنت‌های جراحی عمومی و مهارت‌های عمل فارغ‌التحصیلان منجر شده است. مطالعۀ ما نشان می‌دهد که رزیدنت‌های جراحی عمومی در حال فارغ‌التحصیلی فاقد اعتماد به نفس در انجام برخی عمل‌های جراحی باز هستند به ویژه مواردی که کمتر اتفاق می‌افتد. حجم جراحی و نوع برنامۀ آموزشی نشانگر اعتماد به نفس گزارش شده از سوی رزیدنت‌ها است. ضروری است که تمرکز برنامه‌ها بر روی حداکثر حجم عمل رزیدنت‌های جراحی، توسعۀ ابزار ارزیابی دقیق برای شناسایی پیشرفت‌های تکنیکی (فنی)، و به‌ کارگیری آموزش شبیه‌سازی شده به نوعی هدفمند برای پرداختن به کاستی‌های بالقوه باشد.

در همین زمینه مطالعه لینک زیر در وبسایت مهرین - اخبار سلامت توصیه می‌شود:

طبقه‌بندی رفتارهای هدایت‌گرانه / هدایتی جراح در اتاق عمل

جدول 3. عوامل مرتبط با گزارش اعتماد به نفس در عمل‌های جراحی باز (بررسی تک متغیره)

سن = رزیدنت‌های مسن‌تر؛ اندازۀ برنامه = برنامه‌های کوچک و متوسط؛ نوع برنامه = دانشگاه‌های وابسته و برنامه‌های Community ؛ جنسیت = مذکر؛ حجم جراحی = افزایش حجم جراحی؛ وابستگی به VA = عدم وابستگی به VA ؛ VA = امور سربازان.

جدول 4. عوامل مرتبط با گزارش اعتماد به نفس در انجام عمل‌های جراحی باز عروق و موارد جراحی تروما (بررسی تک متغیره)

ر.م: رزیدنت‌های مسن‌تر    ** ر.ج: رزیدنت‌های جوان‌تر

اندازۀ برنامه = برنامه‌های بزرگ؛ نوع برنامه = برنامۀ دانشگاهی؛ جنسیت = مذکر؛ حجم جراحی = افزایش حجم جراحی؛ وابستگی به VA = وابستگی به VA ؛ VA = امور سربازان 

جدول 5 . عوامل پیش‌بینی کنندۀ مستقل افزایش اعتماد به نفس در جراحی‌های باز (رگرسیون لجستیک چند متغیره)

سن = رزیدنت‌های مسن‌تر؛ OR = نسبت شانس؛ اندازۀ برنامه = برنامه‌های کوچک و متوسط؛ نوع برنامه = برنامه‌های وابسته به دانشگاه و برنامه‌های Community؛ جنسیت = مذکر؛ حجم جراحی = افزایش حجم جراحی؛ وابستگی به VA = عدم وابستگی به VA؛ VA = امور سربازان.

جدول 6 . عوامل پیش‌بینی کنندۀ افزایش اعتماد به نفس در عمل‌های جراحی باز عروقی و تروما (رگرسیون لجستیک چند متغیره)

سن = رزیدنت‌های جوان‌تر؛ OR = نسبت شانس؛ اندازۀ برنامه = برنامه‌های بزرگ؛ نوع برنامه = برنامۀ دانشگاهی؛ جنسیت = مذکر؛ حجم جراحی = افزایش حجم جراحی؛ وابستگی به VA = وابستگی به VA؛ VA = امور سربازان.